不規范膽腸吻合術后再手術23例分析

王 偉，孫 權

(1.武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071;2.咸寧市中心醫院外科)

膽腸吻合術是治療膽管良、惡性疾病，重建膽汁引流通道的重要手段［1］，但若不能把握好膽腸吻合術指征，或選擇膽腸吻合方式不當等易導致患者再次手術。本文回顧性分析我院2002年1月至2012年6月23例不規范膽腸吻合術后再手術患者的臨床資料，以探討不規范膽腸吻合術后再手術原因及處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者中男9例，女14例，年齡26～73歲，平均年齡48.5歲;初次手術距再次手術時間6個月至19年;均因右上腹不適或疼痛、黃疸、間歇性發熱等原因再次手術治療。

1.2 原手術方式及再次手術中情況

再手術發現膽總管十二指腸側側吻合4例，膽總管空腸側側吻合7例，膽管空腸端側吻合10例(其中腸襻過短2例，過長4例，膽腸吻合口狹窄4例)，膽管空腸袢式吻合2例;其中有3例合并有肝外膽管囊性擴張，9例合并有膽管結石。

1.3 再次手術處理方法

本組中有9例拆除原膽腸吻合口，取盡結石，行規范膽腸Roux-en-Y 吻合術，3例切除膽管囊腫，行規范膽腸吻合術，6例修正腸襻過長或過短，4例狹窄膽管剪開擴大并整形，行規范膽腸吻合術，2例將膽腸袢式吻合改為規范膽腸吻合術，有1例發現膽道連續性完好，離斷腸襻腸管，膽總管內單純放置T 管引流。

2 結 果

本組23例中獲隨訪18例，隨訪率78%，隨訪時間3個月至4年，平均17.5個月。其中:有2例偶發上腹痛、發熱，經抗炎、對癥治療好轉，4例癌癥患者術后3～14個月死于全身衰竭，3例后期并發肝內膽管結石再次手術，其余9例療效良好，本組中無死于手術本身并發癥的病例。

3 討論

膽腸吻合術是治療膽胰良、惡性疾病的常見手術方式之一，但臨床上手術醫生如沒有準確把握其手術適應證，特別是在膽腸吻合技術方面亦存在不足，加之該術式本身存在缺陷，導致許多膽道疾病患者需多次手術處理。

3.1 再次手術原因

①術中未徹底祛除病灶。如本文提及到的未能同期取盡結石、切除膽管囊腫及狹窄段膽管，另外比較常見的是在有殘存腫瘤或有嚴重炎癥的膽管上吻合等;②未能準確把握膽腸吻合術的適應證。大體來講，對于膽道有畸形或腫瘤病變的患者，為解除病變膽腸吻合術是絕對適應證;而對于有瘢痕狹窄、膽道損傷，特別是膽管結石患者，我們在選擇該術式時要慎之又慎，應該摒棄“通過大的膽腸吻合口讓肝內結石自動排出”的錯誤理念。如膽管有狹窄或損傷者，只要組織缺損長度小于1.5cm，就能完成近遠端無張力對合的膽管對端吻合術［2］;即使缺損較大(小于3cm)，我們也可以取帶血管蒂的胃瓣移植修補［3］;而對于那些膽道缺損過大或合并0ddi’s 括約肌功能障礙患者，我們可以考慮采用此術式達到“糾正狹窄、去除病灶、通暢引流”的目的;③膽腸吻合技術因素。包括選取膽腸吻合方式不正確，如仍延用返流較高的膽管十二指腸吻合術，未橫斷膽管行膽管空腸側側吻合術，以及膽管空腸袢式吻合術，這些吻合方式容易導致“盲袢綜合征”;另外就是截取的腸襻過短或過長，腸腸吻合口夾角過大未形成真正的“Y”襻，腸襻盲端過長未固定出現折疊、扭曲;最后行膽腸吻合時未能行黏膜對黏膜的吻合，用不可吸收線吻合，以及吻合口張力大及吻合口狹小等;④膽腸吻合本身存在缺點及并發癥亦是導致再手術原因之一，由于他破壞了膽道及腸道的生理解剖結構，導致許多患者后期并發返流性膽管炎，而膽道反復炎癥刺激是造成膽管再發結石及膽管癌變的主要因素。

3.2 建議

①我們應嚴格把握好膽腸吻合的手術適應證及深刻認識到膽道本身病因祛除的重要性;②腸襻的選取及腸腸吻合的基本要點:在選取腸襻時一定要注意腸管的血運及拉至膽腸吻合口時無張力，一般建議腸襻長度為40～60cm，過長的腸袢并不能更好的預防返流，反而更容易發生膽道逆行感染和結石再發［4］，行腸腸吻合時注意腸管不要扭轉，近遠端腸襻應并列縫合減少其夾角，腸襻盲端應與肝圓韌帶或周圍組織固定，距膽腸吻合口約5cm;③膽腸吻合的技術要素:首先膽管一定要橫斷，應為膽管空腸端側吻合，其次建議在結腸后行吻合，吻合時應用可吸收線行膽管黏膜對腸管黏膜的間斷或連續縫合，但線結一定打在吻合口外。④一些異常情況的處理:術中發現膽管吻合口較小，可將膽管斜行剖開吻合，必要時可向上裁剪到左右肝管匯合部整形后再吻合;如左右肝管距離較遠不能整形成一個吻合口，可做兩個膽腸吻合口來解決;另外還有些患者可能既往已經行胃腸或腸腸吻合，如畢Ⅱ式胃腸吻合術，那我們更應該在再次手術之前做更精密的手術規劃。

3.3 避免非計劃性的膽道再次手術

對于膽道再次手術的患者，我們應做到完善的術前評估、精密的手術規劃、精細的術中操作，從而保證手術的成功，避免對患者造成二次傷害。術前我們可以通過各種影像學技術如:CT、MRCP、PTCD、ERCP、膽道鏡對患者膽道系統病變及其與比鄰器官的關系進行評估，做到術前心中有數，這樣才能對手術進行規劃;合理的術前規劃包括:①手術方式及術中主要操作步驟的確立;②手術難度及風險的評析;③能確定性的徹底祛除病灶;④能在最小的創傷下建立有效的膽道通路。精細的術中操作是建立在術野充分顯露的基礎上，而肝門部膽管的顯露是膽道手術的主要難點，術中我們應沿著肝臟臟面逐步解剖至肝門部，再順著肝動脈或門靜脈走行找到近端膽管，最后沿著膽管周圍間隙解剖出膽管，分析膽腸吻合不規范的原因，祛除膽管本身及其周圍病變，把握好膽腸吻合手術指征，注意吻合方式的規范化，重建良好膽道通路。

雖然膽腸吻合術是膽道外科中重建膽汁排泄通路的有效方法，但其畢竟更改了膽道的正常生理解剖結構，易造成膽管炎的發生，有報道其發生率高達21%［5］，因此我們應清醒的認識到其缺點及不足，把握好膽腸吻合的手術指征，遵循手術的基本要點及技術要素，實施規范化的膽腸吻合手術，從而最大限度的避免膽道再次手術，一旦需要再次手術時，術前應做詳細的術前評估及精密的手術規劃。

［1］梁力建，李紹強.對膽腸吻合術的再認識［J］.中國實用外科雜志，2008，28(6):450

［2］董家鴻，黃志強，梁力建，等.膽管損傷的預防與治療指南(2008版)［J］.中華消化外科雜志，2008，7(4):260

［3］黃曉強，劉志偉，黃志強.帶血管蒂胃瓣修復膽管狹窄［J］.中華消化外科雜志，2008，7(1):13

［4］李正平，羅道蘊，張宇.膽腸吻合腸袢長度的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2007，16(7):669

［5］Frilling A，Li J，Weber F，et al.Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy:a tertiary center experience［J］.J Gastrointest Surg，2004，8(6):679