手術聯合膽道鏡治療肝內膽管結石24例臨床觀察

高彥江

(咸寧市中心醫院，湖北 咸寧 437100)

肝內膽管結石，尤其是左右肝內膽管均有結石，或合并一處或多處肝膽管狹窄者，歷來是肝膽外科手術治療上的難點，如何合理選擇并聯合應用不同的治療方法顯得尤為重要。我們統計分析了咸寧市中心醫院普外科2003年5月至2008年5月行手術聯合使用膽道鏡治療并獲隨訪的肝內膽管結石24例患者的病史資料，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肝內膽管結石患者24例，皆經過手術治療。其中男11例，女13例。年齡26～79歲，病程4.5～28年。既往有肝外膽管切開取石手術史1次者3例，2次者1例。合并膽管狹窄者4例。此外有1例合并膽管癌。所有患者均有反復發作的右上腹疼痛、發熱病史。

1.2 手術方式

24例中，膽腸吻合術5例，單純膽總管切開+T 管引流術19例。所有病例均術中、術后聯合使用膽道鏡。

2 結 果

本組因兇險感染和阻塞性黃疸致多器官功能衰竭手術死亡1例。術后有不同程度結石剩余13例。經膽道鏡治療后最終殘石率12.5%(3/24)。術后并發癥:膽漏1例，膈下感染2例，多器官功能衰竭1例，休克1例，切口感染2例，除死亡病例外，其余術后并發癥均經保守治療而愈。2例術后1～3年發生吻合口狹窄，肝內膽管再生結石，再次手術拆除吻合口，擴大高位膽管切開、整形，術后隨訪至今無癥狀發生。其余21例術后隨訪1～5年無明顯并發癥。

3 討論

纖維膽道鏡在肝內膽管結石治療中的應用已為臨床所接受，它是手術治療的有效補充，對膽道內大量絮狀物、結石不能取盡者，可重置“T”管，反復沖洗后再次取石。在術中及術后使用纖維膽道鏡使相當一部分病人免除了再手術之苦。

術中膽道內鏡的使用與術后殘余結石及術后并發癥的關系非常密切。術中膽道內鏡不僅有助于減少術后膽道殘余結石，還可以對膽道的炎癥情況、出血的部位、Oddi 括約肌的功能以及術中膽道造影所出現的假陽性作出明確診斷。從臨床實踐可以了解到，部分病例雖未能完全取盡結石，但仍最大程度地減少了殘石數量，尤其2～3 級肝膽管內結石均基本取凈，保證了主要膽管的通暢。術中應用膽道內鏡，除了降低術后殘石率，還為選擇術式提供依據。不伴有明顯肝內膽管狹窄和肝葉萎縮等肝實質病變的肝內膽管結石，可切開膽(肝)總管通過取石鉗或膽道內鏡等方式取出。

對于肝內膽管的殘余結石，膽道內鏡取石的通道有T 管竇道、膽腸吻合口和經皮經肝穿刺建立的通道等。由于經T 管竇道取石具有操作容易，并發癥少的特點，相對于另外兩種，在臨床上有著更為廣泛的應用。術后通過T 管可反復多次進行膽道內鏡取石，而且能夠對狹窄的膽道進行擴張治療和必要時的活檢。膽道內鏡以其直視和可以彎曲、“無孔不入、無腔不進”的特點可以到達Ⅲ級以上膽管，克服了手術取石的盲區，臨床實踐證明其療效高，收效快，安全易行。肝內膽管殘余結石常并發炎性狹窄，用取石網籃、活檢鉗、纖膽鏡前端或氣囊導管反復擴張均能發現并取出結石。但對一些嵌頓、直徑大于1.5cm、伴有膽管狹窄或者隨膽管而鑄型的結石，單純依靠膽道內鏡取石就非常困難，可在膽道內鏡取石時靈活選用液電碎石術、鈥激光碎石術、膽道內鏡氣囊擴張術等。根據肝內膽管狹窄多為膜性良性狹窄的理論，對于全身一般情況較差而不能耐受手術、結石彌散分布于多個肝段和不愿手術的病人，應用膽道內鏡在直視下行取石網籃、活檢鉗擴張治療為先導，然后用膽道內鏡先端直接擴張狹窄開口進入該處膽管，解除梗阻，一般無嚴重合并癥。膽道內鏡必須在外科手術“解除狹窄、去除病灶、通暢引流”的基礎上才能取得預期效果。因此應根據肝膽管結石和肝膽系統的病理狀況選擇不同的手術方式，同時配合術中、術后膽道內鏡檢查取石。

術后膽道內鏡取石，特別是經過近年膽道內鏡儀器的改進以及膽道內鏡碎石技術發展，膽道內鏡取石成功率大大提高，收效快，安全易行，并且無嚴重合并癥和死亡率，患者可以短時間完全恢復體力。膽道內鏡取石治療肝膽管結石是一種比較理想而有效的方法，已為臨床證實。術后殘余結石患者，不住院，不麻醉，不禁食，門診即可施行治療。

綜上所述，我們認為膽道鏡在肝膽管結石治療中具有重要的臨床應用價值，對降低肝膽管術后殘留結石和提高治療效果具有重要意義。