綜合治療惡性類風濕性關節炎21例療效觀察

熊金河，張海英

(遂寧市中心醫院風濕免疫科，四川 遂寧 629000)

類風濕性關節炎合并血管炎又稱為惡性類風濕性關節炎，多見于病程10年以上、血清學陽性以及有類風濕結節的患者［1］，病情嚴重，治療困難，預后不良。我科近3年收治21例惡性類風濕性關節炎患者，采用綜合治療，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中男性2例，女性19例;年齡16～76歲，平均年齡39.3歲;病程1.5～23年，平均病程8.6年，均符合美國風濕病學會制定的類風濕性關節炎診斷標準［2］，同時參照日本惡性類風濕關節炎擬定診斷標準［3］明確診斷。

1.2 臨床表現

21例患者均有多發性小關節腫脹伴有明顯晨僵;8例觸及皮下結節;7例有長期不規則發熱，其中5例低熱，2例出現高熱;4例出現肢體多發性神經炎表現;2例出現肢體潰瘍;3例患者出現心包積液;2例脾臟腫大伴白細胞減少，17例白細胞升高;紅細胞沉降率51～86mm/h，C 反應蛋白10.9～39.4mg/dl;類風濕因子滴度145～4532U/ml;X 線檢查關節間隙均有變窄、骨質疏松，3例患者手關節半脫位。

1.3 治療方法

采用綜合治療方案:所有患者均以類固醇激素聯合免疫抑制劑(環磷酰胺或甲氨喋呤);合并感染者依據藥敏結果選用有效抗生素抗感染;發熱者予以物理降溫或藥物治療，有局部潰瘍者予以局部勤換藥，有神經炎者予以營養神經等治療;所有患者均加強營養支持治療，并加強心理干預。

1.4 療效標準

采用美國風濕病學會類風濕關節炎改善標準ACR20 評定療效:患者28個關節腫脹及壓痛個數有20%改善，同時下列5 項參數中至少3 項有20%改善評為有效:①患者對疼痛的自我評價;②患者對目前疾病總體狀況的評價;③醫師對患者疾病總體狀況的評分;④健康評估文卷(HAQ);⑤急性期反應物(ESR，CRP)。

2 結 果

1例因經濟原因自動放棄治療、其余20例患者經積極治療，17例患者有效，尤其1例患者肢體壞疽合并奇異變形桿菌感染，外科會診建議截肢，我科積極保守治療，肢體得以保存，僅3例患者治療無效。

3 討論

惡性類風濕性關節炎臨床報道發病率僅占類風濕關節炎的1%～5%［4，5］，但尸檢顯示15%～31%類風濕性關節炎患者合并血管炎［6］;患者除關節疼痛外，常有發熱、類風濕結節等癥狀，或多發性神經炎、肢體潰瘍壞疽等缺血表現。目前認為免疫復合物參與類風濕性關節炎合并血管炎發病［7］，免疫復合物沉積在血管壁，激活補體，引起炎性細胞浸潤，導致血管炎的發生。

類固醇激素通過抑制異常免疫，降低血管炎通透性，并對炎癥后期的纖維增生有抑制作用，可達到抑制免疫，緩解癥狀作用;甲氨喋呤和環磷酰胺通過抑制DNA 合成，抑制T、B 淋巴細胞活化，從而發揮免疫抑制作用。目前這兩種藥物廣泛用于惡性類風濕性關節炎患者治療［7］;在21例惡性類風濕性關節炎患者治療過程中，我們采用綜合治療方案，所有患者均給予以類固醇激素(口服強的松或靜脈用注射用甲潑尼松龍)聯合甲氨喋呤或環磷酰胺等治療，同時加強對癥支持治療。結果顯示，對類風濕性關節炎合并血管炎這一難治重癥，綜合治療仍能有效促進患者康復。

［1］栗占國，張奉春，鮑春德.類風濕關節炎［M］.北京:人民衛生出版社，2009:6

［2］王兆銘.中西醫結合治療類風濕性關節炎［M］.天津:天津科學技術出版社，1984:122

［3］鄭儉.惡性類風濕性關節炎研究近況［J］.日本醫學介紹，1991，12(9):429

［4］Kaye O，Beckers CC，Paquet P，et al.The frequency of cutaneous vasculitis is not increased in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate ［J］.Rheumatol，1996，23:253

［5］Samatoid aranic，Macchioni P，Mantovani W，et al.Extraarticular manifestations of rheumatoid arthritis and HLA antigen in northern Italy［J］.Rheumatol，1992，19:242

［6］Genta MS，Genta RM，Gabay C.Systemic rheumatoid vasculitis:a review［J］.Semin Arthritis Rheum，2006，36:88

［7］Laskaria K，Ahmadi-Simab K，Lamken M，et al.Are anticyclic citrullinated peptide auto antibodies seromarkers for rheumatoid vasculitis in a cohort of patients with systemic vasculitis?［J］.Ann Rheum Dis，2010，69:469

［8］Sfikakis PP.The first decade of biologic TNF antagonists in clinical practice:lessons learned，unresolved issues and future directions［J］.Dir Autoimmun，2010，11:180