Orem護理模式在胰島素泵治療糖尿患兒中的應用

王景梅 范素芬 薛 彬

胰島素泵治療即胰島素皮下連續注射法(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)，是模擬人體胰島素生理分泌的一種系統，是糖尿病患兒強化治療的最有效手段。CSII與傳統的多次皮下注射胰島素(MDI)相比，具有安全、有效、靈活等諸多優勢。雖然1型糖尿病(type 1 diabetes mellitusm，T1DM)兒童使用CSII數目在不斷增加，但CSII治療的歷史相對不長，臨床的隨機對照實驗少，關于胰島素泵應用于糖尿病患兒的治療和護理方面研究并不多。針對兒童及青少年身心發育尚未健全，自主能力相對較弱等特點，制定科學的護理方法，向患兒及其家長傳授胰島素泵的健康知識，充分發揮家庭和社會的綜合作用，提高兒童及青少年糖尿病患兒的自理能力成為醫護人員面臨的新課題。我們應用Orem自理理論對胰島素泵治療的患兒進行護理評估，并采取有針對性的護理措施，為針對性地開展護理干預、提高患兒的生活質量提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2011年10月在本院內分泌科接受胰島素泵治療的T1DM患兒56例，隨機分為試驗組和對照組。試驗組28例，男16例，女12例。年齡7～14歲，平均(11.7 ±3.5)歲。入院時血糖(16.33 ±3.14)mmol/L，平均病程(1.2±0.4)年。對照組28例，男14例，女14例。年齡7～14歲，平均(10.7 ±2.5)歲。入院時血糖(17.23 ±2.18)mmol/L，平均病程(1.6 ±0.8)年。兩組患兒在性別、年齡、病程、胰島素泵治療前不同時間點的血糖及糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)、健康調查簡表(SF－36)評分等基本資料進行比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患兒使用胰島素泵治療，原則上是有年齡限制的，最好在7歲以上，并且要有一定的文化知識，對胰島素泵知識的培訓能聽懂。家長也應有一定的知識水平及接受能力，這樣胰島素泵才能更好地使用。兩組患兒均選擇脂肪豐滿的部位安置皮下留置針，采用胰島素泵(MMT－THE型)諾和靈R筆芯治療，采用硬針輸注管。

對照組采用一般健康宣教護理，告知患兒遵從醫囑進行治療的重要性，有并發癥的患兒根據其癥狀、體征等實際情況給予相應的護理。試驗組采用Orem護理模式，對患兒進行疾病情況評估，根據評估結果給其制定指導內容，分為全補償系統、部分補償系統和輔助教育系統，使患兒從被動接受治療轉為主動參與護理。具體如下:

Orem理論認為，自理是人類的需要，人與生俱來就具有照顧自己的能力、權利和義務，為了使自身保持生命、維護健康，能夠從適應疾病或損傷等造成的影響中采取行動，并從疾病或損傷中恢復，在這個過程中通過學習來達到自理需要［1］。正常情況下，人的自理能力可以滿足全部的治療性自理需要，當人的自理能力不能滿足治療性自理需要時，就產生自理缺陷，這時就需要護理干預［2，3］。護理的目的在于促進患兒的生活和康復，幫助他們正確對待疾病或所造成的后果［4］。

自理模式不僅可以運用于對患兒的護理，還可以運用于對照顧者的護理［5］。根據患兒的自理能力、配帶胰島素泵的不同階段以及家長的知識水平可采取三個護理系統，即完全補償系統、部分補償系統、輔助教育系統。(1)完全補償系統。對初帶胰島素泵的階段，所有與胰島素泵相關的操作、護理均由護理人員完成。由于患兒年齡小，認知能力較差，需要家長的幫助和配合。具體護理措施:①帶胰島素泵前向患兒及家長講解胰島素泵的優越性、安全性、使用的注意事項以及可能出現的故障。有些家長對胰島素泵并不了解，認為購買了胰島素泵，糖尿病就會好了;有些家長認為胰島素泵會根據血糖水平自動輸注到體內所需要的胰島素;有的家長對胰島素泵治療效果心存疑慮，擔心配帶胰島素泵會影響生活起居。因此，帶胰島素泵前應做好患兒和家長的心理護理，讓患兒和家長對糖尿病及胰島素泵治療有一個正確的認識。②護理人員在患兒帶胰島素泵前2 d，應關注患兒進餐，指導患兒及家長于餐前輸注餐前大劑量。③胰島素泵注射部位指導。常選用腹部，按要求及時更換管路，以免感染和硬結出現。④血糖監測指導。置胰島素泵后前3 d每天監測空腹血糖、三餐前后血糖、22∶00血糖和2∶00血糖，以便及時發現高血糖和低血糖，并調整胰島素的基礎用量。(2)部分補償系統。患兒帶胰島素泵2 d后，在護士的幫助下，讓患兒及家長學習輸注餐前大劑量，練習快速分離器的使用。對表現好的患兒給予表揚，不聽話的患兒給予適當的批評教育。讓患兒及家長利用廢棄儲藥器練習藥液抽吸，利用備用泵練習基礎量、時間、最大基礎量、最大餐前量的設置。(3)輔助教育系統。患兒及家長學會根據血糖情況調節基礎量和餐前大劑量，學會胰島素泵的注射方法及注射部位的更換后，過渡到輔助教育系統。加強心理護理，幫他們解決帶胰島素泵治療的問題及困惑，鼓勵患兒在自理的過程中感受到延緩病情、恢復健康的快樂，使患兒出院后能自行承擔帶胰島素泵后的自理。兒童一般在飲食控制方面較為困難，拒食糖尿病飲食，喜食零食，少年兒童正處于發育階段，醫護人員應指導患兒及家長用計劃飲食代替控制飲食，放寬對主食的限制，減少含糖食物的攝入。

1.3 觀察指標 觀察比較2周后兩組患兒低血糖發生率，皮下紅腫、硬結發生率，治療依從性(好、差)，患兒及家長滿意度(滿意、不滿意)，并進行治療后糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)、健康調查簡表(SF－36)評分比較。DSQL量表包括27個項目的評分，總分越低說明患者生存質量越好，得分越高說明生存質量越差。SF－36量表共有36個條目，主要包括生理功能、因生理功能而角色受限、身體疼痛、一般健康、活力、社會功能、因情緒而角色受限及心理健康8個維度，分值越低說明健康狀況越差，分值越高越好。

1.4 統計學方法 所有資料經SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒低血糖及皮下紅腫、硬結發生情況比較(表1)

表1 兩組患兒低血糖及皮下紅腫、硬結發生情況比較 例(%)

表1顯示，試驗組患兒在接受Orem自理理論指導和護理后，2周后低血糖發生率及皮下紅腫、硬結發生率均低于對照組(P ＜0.01)。

2.2 兩組治療依從性、患兒及家長滿意度比較(表2)

表2 兩組治療依從性、患兒及家長滿意度比較 例(%)

表2顯示，試驗組治療依從性、患兒及家長滿意度均高于對照組(P ＜0.01)。

2.3 兩組患兒治療后DSQL及SF－36量表評分比較(表3)

表3 兩組患兒治療后DSQL量表及SF－36量表評分比較(分，±s)

表3 兩組患兒治療后DSQL量表及SF－36量表評分比較(分，±s)

組別 例數 DSQL量表評分 SF－36量表評分＜0.001 ＜0.001試驗組對照組t值P 28 41.3 ±6.28 59.0 ±3.58 28 50.0 ±6.63 49.5 ±3.15 5.0411 10.5419值

表3顯示，護理后試驗組的DSQL量表及SF－36量表評分均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

胰島素泵是一種能24 h連續微量輸注胰島素的裝置，使機體對胰島素吸收穩定，血藥濃度保持平穩。臨床應用證實，CSII能將血糖安全有效地控制在正常或接近正常水平，還可根據患者病情和血糖的變化來調節基礎量、餐前大劑量，方便患者使用，是控制血糖的最佳手段［6，7］。

兒童使用胰島素泵的過程中，由于年齡小，認知能力有限，所以在臨床護理中有著更為特殊的要求。Orem自理理論認為，人是具有生理、心理、社會屬性的整體，具有不同的自我照顧能力，當人的自理能力不能滿足自理需要時，就產生了自理缺陷，需要介入護理。根據患兒自理能力的不同，護理人員可按完全代償系統、部分代償系統、輔助教育系統介入不同的護理方式。Orem強調護理是一種幫助性服務，而不是替代性服務，強調了患者在維持和恢復健康中的主體作用。

本研究采用Orem自理理論對胰島素泵治療的患兒進行評估，認識患兒不同時期的自理缺陷，根據自理理論的三個系統，提供不同程度的幫助。帶泵初期，采取完全補償系統，對患兒及家長做好心理護理，使患兒及家長對糖尿病及胰島素泵治療有一個正確的認識和理解。讓患兒及家長逐步學習胰島素泵的使用，根據患兒的飲食、活動量及血糖水平設置基礎量、餐前大劑量。根據患兒及家長的自理情況逐漸過渡到部分補償系統，指導患兒記錄治療日記，引導他們學會監測血糖，學會自我管理。根據患兒的情況，實施輔助教育系統。兒童正值生長發育時期，應放寬對主食的限制，減少含糖食物的攝入。而且孩子多愛玩好動，應建議運動要有規律，適度運動，防止意外。我們對Orem護理及常規護理兩組患兒低血糖發生率，皮下紅腫、硬結發生率，治療依從性、患兒及家長滿意度及治療后糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)、健康調查簡表(SF－36)評分進行統計及比較，發現Orem護理組低血糖發生率、皮下紅腫、硬結發生率低，治療依從性好，患兒及家長滿意度高。治療后糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)、健康調查簡表(SF－36)結果也表明Orem護理在糖尿病患兒胰島素泵的治療中具有很好的綜合優勢，值得進一步推廣應用。

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