高頻振蕩通氣在成人呼吸窘迫綜合征治療中的應用

王慧芳

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

高頻振蕩通氣在成人呼吸窘迫綜合征治療中的應用

王慧芳

（赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

高頻振蕩通氣是高頻通氣的一種形式，已成功應用于新生兒及嬰幼兒嚴重肺功能障礙，近年來，這一技術逐漸應用于成人呼吸窘迫綜合征等的治療.它的應用可以減少肺氣壓傷及容積傷、防止肺泡萎陷、減少肺泡剪切傷、并能充分改善氧合.但它也有應用的相關問題.本文將就上述情況進行綜述.

高頻振蕩通氣；成人；呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征（acut e respirat ory dist ress syndrome,ARDS）是指是各種直接和/或間接對肺的損傷引起顯著呼吸頻數與呼吸窘迫，肺的順應性下降、氧運送障礙、低氧血癥、肺組織充血，肺泡萎縮及透明膜形成等.其病死率高達50%以上.高頻通氣（high frequency ventil ation,H FV）是一種高通氣頻率（至少常規通氣頻率的4倍）、低潮氣量（接近解剖死腔）的通氣方式，主要包括高頻振蕩通氣、高頻正壓通氣、高頻噴射通氣和高頻射流阻斷通氣等幾種形式.高頻振蕩通氣（high frequency oscil lat ory vent il ation,HFOV）是由德國學者Lukenheimer等人在高頻通氣的基礎上研制出來的[1].上世紀90年代初開始有了大量有關HFOV的臨床研究，1995年獲得了FDA通過.HFOV最早應用于新生兒及嬰幼兒的危重癥患者，尤其是肺功能嚴重障礙者，并在這一領域迅速發展.近年來，HFOV技術逐漸嘗試用于成人急性肺損傷（acute lung in jury，ALI）及成人急性呼吸窘迫綜合征（acut erespirat ory dist ress syndrome，ARDS）等嚴重疾病,并已經成為傳統通氣模式（convent ional mechanical ventil ation,CMV）不能維持氧合、通氣要求時的一種重要的補救性通氣措施[2].

1 HFOV的定義

HFOV是指在一個密閉的系統中，用接近解剖死腔的潮氣量，用較高頻率的振蕩產生雙相的壓力變化，實現有效氣體交換的機械通氣方式.它的通氣回路是高速持續氣流形成的持續氣道正壓系統，隔膜或活塞等裝置產生的震蕩波疊加在此持續氣流之上.HFOV與其他高頻通氣方法的不同之處在于采用的是主動呼氣原理，即吸氣和呼氣都是主動的，這避免了其他高頻通氣時可能產生的氣體滯留及二氧化碳潴留等問題[3].HFOV的氧氣供給及濕化都是通過側支氣流來實現的.因此，它目前被公認為是最為先進的高頻通氣技術.

2 HFOV在臨床用于治療ARDS的優點

2.1 可以減少肺氣壓傷和容積傷的發生

HFOV采取真正意義的小潮氣量通氣策略（即1～4ml/kg），高通氣頻率（至少為正常呼吸頻率的4倍）.這種通氣方式使吸呼氣相的氣道壓差明顯減小，也使肺泡壓減小，從而避免了肺氣壓傷的發生[4].而且小潮氣量也避免了肺泡的過度擴張，避免了肺容積傷的發生.有資料表明，即使與采用肺保護性通氣策略的傳統通氣方式相比較，HFOV也能顯著降低呼吸機相關性肺損傷的發生率[5].

2.2 完全壓力限制的通氣方式

HFOV與其他機械通氣方式不同，無論是吸氣還是呼氣，均維持了較高且恒定的平均氣道壓（Pmean）.平均氣道壓直接取決于醫生的設定，從而限制了氣道平臺壓力.這種完全限制壓力的通氣方法防止了肺泡在呼氣末萎陷，減少了肺泡周期性復張和萎陷所產生的肺剪切傷.這一點是HFOV的主要優勢之一[6].

2.3 可進一步提高氧合水平，降低氧中毒幾率

隨著HFOV通氣的進行，萎陷的肺泡會逐漸復張，肺內部分流逐漸得到改善，患者的氧合狀態隨即改善.從而使高濃度吸氧時間縮短，減少了氧中毒的發生幾率.

2.4 HFOV可與其他治療聯合應用以達到更好的效果

近年來，許多研究開始將HFOV與其他治療方法如俯臥位通氣、肺泡復張手法、一氧化氮（NO）吸入療法、部分液體通氣及與應用表面活性物質等聯合應用，以期更好的改善患者的氧合狀態.有研究表明，HFOV聯合俯臥位通氣能顯著改善患者的氣體交換，并能防止患者再次仰臥位時發生氧合惡化[7].HFOV聯合肺泡復張手法治療ARDS患者，可使氧合短時間內迅速改善，且可長時間內維持在較高的水平[8].有關HFOV聯合NO吸入療法及部分液體通氣的方法也越來越受到關注.但是由于上述方法技術上要求較高，操作過程麻煩，人力及物力均難以保障，故臨床上應用受到一定程度的限制.

3 HFOV用于治療ARDS尚存在的問題

3.1 對循環系統產生的影響

在高頻通氣時通常需要較高的平均氣道壓，而Fort等人在試驗中發現，較高的平均氣道壓可使胸內壓增加，影響靜脈回流及引起心搏量下降[9].保證充足的血容量是否能減少這種影響，尚無明確結論.所以在臨床應用HFOV時，應密切監測血流動力學變化，及時給予干預.

3.2 HFOV單獨應用的效果及應用的時機

迄今為止，大量有關HFOV的研究都是將其作為CMV的補救措施，尚無研究明確表明HFOV能夠完全替代CMV而單獨成為治療ARDS的常規手段.關于HFOV應用的最佳時機，已有研究表明，越早期應用HFOV者越能夠更多獲益[10].

3.3 痰液堵塞插管的風險

由于HFOV通氣技術的特殊性，通氣管路不能充分進行濕化.且為了避免頻繁斷開呼吸機影響通氣效果，過程中要求盡量減少吸痰次數，這就使痰液阻塞氣管插管的風險相應增加.雖然大多數研究并未報道痰阻幾率的增加，在操作中仍需注意.一旦發現處于穩定狀態的患者二氧化碳分壓突然增高時，需考慮有痰液阻塞的可能性，要及時處理.

3.4 需大量應用鎮靜藥物

在進行HFOV時，為了達到較為理想的治療效果及減輕患者的難受程度，需要大劑量的應用鎮靜劑甚至是肌松藥物，這可能導致患者機械通氣時間延長，撤機困難，ICU住院時間甚至總的住院時間延長，既增加了感染機會，也增加了患者經濟負擔.但目前這個問題還無法解決.而該問題也是有關HFOV應用的討論熱點.

4 HFOV在ARDS應用的研究方向

HFOV早已廣泛應用于新生兒及嬰幼兒的嚴重肺功能障礙，而且也取得了可喜的成果.近年來，臨床開始嘗試將HFOV應用于ARDS等成人肺功能障礙者，并不斷嘗試HFOV聯合其他方法以取得更好治療效果.但是，在應用HFOV的過程中，還有很多問題丞待解決.如何更完美的實現HFOV，攻克技術難點，必定成為未來研究的熱點問題.

〔1〕Chatburn RL.:A new systeMFor understanding ventilators.Respir Care 36:1991,1123.

〔2〕張志剛，石斌，等.高頻震蕩機械通氣治療5例甲型H 1N 1流感患者呼吸衰竭的臨床體會.解放軍醫學雜志，2011,8,36（8）：800—803.

〔3〕Chan KP,Stewart TE,Metha S.H igh-frequency oscillatory ventilation for adult patient with ARDS.Chest,2007,131:1907—1916.

〔4〕詹慶元.高頻振蕩通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征中的地位.中華結核和呼吸雜志，2007,30（10）：740-741.

〔5〕Imai Y,Nakagawa S,Ito Y,et al.Comparison of lung protection strategies using conventional and high-frequency oscillatory ventilation.J Appl physiol.2001,91:1836-1844.

〔6〕Gattinoni L,Pelosi P,Suter PM,et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease.Different syndromes[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3-11.

〔7〕Demory D,Michielet P,Arnal M,et al.High-frequency oscillatory ventilation following prone positioning prevents a furtheRinpaiment in oxygenation.Crit Care Med,2007,35:106-111.

〔8〕Ferguson ND,Chiche JD,Kacmarek RM,et al.Combining high-frequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers in adults with early acute respiratory distress syndrome:the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy(TOOLS)Trial pilot study.Crit Care Med,2005,33:479-486.

〔9〕Fort P,Farmer C,Westerman J,et al.Highfrequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome—a pilot study[J].Crit Care Med.1997,25(6):937-947.

〔10〕Higgins J,Estetter B,Holland D,et al.High-frequency oscillatory ventilation in adults respiratory therapy issues [J].Crit Care Med.2005,33(suppl):196-203.

R563.8

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1673-260X（2012）05-0033-02