兒童紅白血病1例報告及文獻復習

韓鳳英

（重慶市九龍坡區第五人民醫院兒科 401329）

紅白血病是一種少見的以原始紅系和髓系惡性增殖為特征的疾病。該病發病率為0.77／100萬，多見于老年患者，罕見于兒童，惡性度極高［1－3］?，F將1例紅白血病患兒臨床資料進行回顧性分析并復習相關文獻，以期提高對兒童紅白血病的認識水平。

1 臨床資料

患兒，女，1歲7個月，主因“鼻出血4個月，發現血小板減少10d，發熱1d”入院。該患兒緣于4個月前無明顯誘因出現鼻出血，無淤點、淤斑，在當地醫院考慮為“鼻炎”，就診于耳鼻咽喉科，并予對癥支持治療，期間未查血常規，因鼻出血逐漸加重，再次就診于當地醫院，查血常規:白細胞12.62×109／L，紅細胞計數2.0×1012／L，血紅蛋白測定57g／L，血小板計數25×109／L，診斷為“血小板減少性紫癜”。完善骨髓象檢查，治療上予“甲潑尼松龍120mg、丙種球蛋白25g”沖擊治療，未見好轉，為進一步診治就診于本院門診，予輸注O型紅細胞1U，血小板1U，當日出現發熱，體溫最高38.5℃，無流涕、咳嗽等不適。門診以“急性白血病”收入院。病程中患兒飲食、睡眠差，大小便尚正常，無明顯體質量減輕。入院體格檢查:體溫38.7℃；面色蒼白，皮膚黏膜無皮疹及出血點；淺表淋巴結無腫大；雙下肺聞及少許濕性啰音；心臟無異常；腹膨隆，肝劍突下5.5cm、肋緣下4cm可觸及，質硬；脾Ⅰ線10cm，Ⅱ線12 cm，Ⅲ線－2cm，質硬；移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。實驗室檢查:紅細胞沉降率（ESR）80mm／h；C反應蛋白（CRP）50 mg／L；血生化:尿酸400μmol／L，總蛋白57.5g／L，清蛋白25.8g／L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）25.0U／L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）18.0U／L，乳酸脫氫酶（LDH）495.9U／L，余無異常；T 細胞亞群:CD30.40，CD40.29，CD80.11，NK 0.05，B細胞0.25；免疫球蛋白:IgA 250mg／L，IgG 12.1g／L，IgM 824mg／L，IgD 90mg／L，IgE 313mg／L；乙肝病毒表面標志物（HBV）、抗丙型肝炎病毒抗體（抗－HCV）、抗 HIV抗體（抗－AIDS）、可提取性核抗原均ENA陰性。染色體:46.XX。白血病融合基因陰性。腹部超聲:少量腹腔積液，肝、脾大，雙腎、胰腺、大血管未見異常，無淋巴結腫大。

2 結 果

患兒激素治療前骨髓片表現:增生明顯活躍，粒系占47%，以原粒居多，紅系占35.5%，幼紅居多占21.0%，其中早幼紅占11.5%，類巨幼紅11.5%。依據骨髓形態、免疫分型、急性髓細胞白血病——急性紅白血病診斷明確；入本院骨髓常規:原始細胞平均占20.6%，細胞大小不均，形態呈不均一性。粒系早幼粒以下階段占13.8%，比例偏低，存在病態，紅系占55.8%，原始、早幼階段明顯偏高，淋巴細胞9.4%，形態大致正常，考慮髓系原始細胞少部分形態為巨核細胞，紅－巨核白血病。免疫分型:18.8%可能為原始巨核細胞，表達CD9、CD36、CD71、CD45；部分表達 CD117、HLA－DR、CD61、CD4，不表達CD13、CD33、CD34。免疫分型支持髓系，經典髓系免疫分型表達少，考慮為應用激素沖擊治療引起表面抗原丟失。入院后行抗感染治療，感染癥狀控制后行化療，患兒死于化療后腦出血。

3 討 論

人類造血細胞的惡性增生既可局限于紅系，也可同時累及紅系與粒系。原始紅細胞惡性增高，粒和（或）單核系無病變征象，稱為Di Guglielmo病；原始粒和（或）單核細胞異常增高，紅系增生但未見明顯成熟障礙稱為Di Guglielmo綜合征。1962年Di Guglielmo綜合征（病）作為累及紅系造血系統的惡性腫瘤統稱為紅白血病。1985年法國、美國和英國7位血液學家（FAB）協作組將紅白血病歸為急性髓系白血病M6型，亦稱紅白血?。?］。

紅白血病占急性髓系白血病的4.5%，發病年齡2～85歲，中位發病年齡50～60歲。該病病因不明，有報道其繼發于接觸射線及一些毒性藥物，特別是使用烷化劑及苯之后。亦有報道［1］該病繼發于骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血等。本例患兒發病年齡僅1歲7個月，且發病前病程4個月?？梢姡S著環境因素的復雜，兒童惡性血液病發病年齡進一步低齡化。該患兒病程中是否有骨髓增生異常綜合征RAEB－t的病程值得進一步分析［5－6］。

紅白血病患者外周血表現為正細胞或大細胞性貧血，25%～86%的患者存在白細胞計數減少，血小板計數常減少。外周血涂片可見成熟紅細胞大小不均和異形紅細胞、有核紅細胞，外周血粒細胞可見Auer小體、無顆粒的多型核粒細胞和獲得性Pelger－Huet異常等。

紅白血病診斷依靠骨髓涂片，1985年FAB協作組將急性髓細胞樣白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）診斷標準規定為:骨髓中有核紅細胞大于或等于50%，非紅系細胞（即分類計數中不包括漿細胞、淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞和所有有核紅細胞）中原始粒細胞Ⅰ型和原始粒細胞Ⅱ型大于或等于30%。本例患兒激素治療前骨髓符合該診斷標準。可見，對于診斷不明的發熱患者，激素治療必須慎重。

白血病細胞中的糖原或碳水化合物分布發生異常，高碘酸－希夫反應（PAS反應）呈顆粒狀分布。流式細胞儀對于白血病的診斷作用被逐步認可［7］。有學者分析了98例AML的免疫表型特點，其中5例紅白血病患者較常表達抗原有CD13、CD33、CD34、CD11b、CD14和CD15，在臨床的診斷中有提示作用。本例患兒通過流式細胞儀進一步支持了紅白血病的診斷。

文獻報道紅白血病染色體核型異常高達76%［8］，但迄今為止未發現特異性染色體核型改變。染色體核型異常分為3組:無異常核型；有復雜染色體核型異常，即同一克隆存在有2種或2種以上的異常，且幾乎總是表現為多倍體，無或僅有少量正常二倍體；有輕微染色體核型異常，包括單個染色體的獲得或丟失或易位，同時有多個不同尋常的克隆。Lessard等［8］研究發現核型異常包括16%假二倍體、47%亞二倍體、19%超二倍體和18%的混合型。染色體異常多見于第5、7號染色體，其次可見于第8、16、21號染色體。本例患兒未發現染色體異常，不排除激素治療后惡性細胞破壞，影響染色體結果。紅白血病的治療以化療為主，Killick等［9］應用阿糖胞苷、依托泊苷、柔紅霉素等作誘導化療，4例15歲以下患兒均達到完全緩解。但化療過程中，需要注意感染、出血等并發癥的出現。異基因外周血造血干細胞移植治療紅白血病效果相對理想，5年無白血病存活率達到 （57±5）%，復發風險為（21±5）%，移植相關毒性發生率為（27±5）%［10］。法國的一項研究表明，影響無病生存期的危險因素為繼發性急性紅白血病及診斷時的血小板數小于50×109／L；影響總生存期的危險預后因素為年齡大于或等于60歲、繼發性AML及診斷時有腫瘤熱、診斷時血紅蛋白小于90g／L［10］。異基因外周血造血干細胞移植治療的療效和配型的相合以及患者年齡有相關性。

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