鎖骨鉤鋼板聯合韌帶修復治療肩鎖關節脫位60例療效分析

李健民 廖詩偉

肩鎖關節脫位是上肢骨科創傷中比較常見的一種，其受傷的主要原因是患肩著地，同時上臂內收，暴力作用于肩鎖關節，從而傷及肩鎖韌帶［1］。維持肩鎖關節穩定性的重要結構包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及外周關節囊［2］，當肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均出現斷裂時，鎖骨肩峰端高聳，肩鎖關節出現嚴重的脫位，即Ⅲ度脫位。對于Ⅲ度脫位，臨床上一般采用手術治療，手術方法有很多種，最為常用的是肩鎖關節切開鎖骨鉤鋼板內固定同時聯合修復喙鎖韌帶，我院采用這種方法進行治療，取得了較好的療效，現總結報告如下:

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析我院于2006年2月～2011年12月所收治的60例Ⅲ度肩鎖關節脫位患者的臨床資料，其中男37例，女23例;年齡17～54歲，平均(31.2±3.4)歲;其中左側 26例，右側 34例，根據rockwook分型為Ⅲ～Ⅳ型，受傷程度為Ⅲ度，合并鎖骨遠端骨折14例，所有患者均為閉合性損傷，無神經血管合并損傷;致傷原因，跌傷35例，交通傷13例，重物砸傷7例，墜落傷5例。受傷至手術時間為2h～7d，平均(2.1 ±0.5)d。所有患者傷后均表現為患肩局部明顯腫痛，鎖骨外端翹起，肩鎖關節處及回縮間隙有明顯壓痛，上臂外展上舉功能受限明顯，X線片示肩鎖關節完全脫位。

2.治療方法:入院后牽引患肢，完善術前各項檢查并請相關科室會診治療內科疾病后，排除手術禁忌，行手術治療。采用臂叢神經阻滯或者全身麻醉，患者取仰臥位，將患肩墊好，頭部偏向健側一方，麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，取鎖骨中外1/3前緣經肩鎖關節前緣并向肩峰后外側的弧形切口，切口長約8～10cm。將部分斜方肌牽開，剝離鎖骨遠端的骨膜，充分顯露出鎖骨遠端、肩峰、肩鎖關節及喙鎖間隙，探查肩鎖關節，清除其內破碎的關節面及纖維軟骨盤，如有肩鎖韌帶及關節囊的斷端進入關節內者，應將其取出，找到斷裂的喙鎖韌帶，用2-0無創肌腱縫合線褥式縫合斷端，暫不拉緊，打結后向上牽拉上臂，并將脫位的鎖骨遠端向下推壓，是脫位的肩鎖關節復位，如同時合并用鎖骨遠端的骨折，一并將骨折斷端復位，并用復位鉗固定，復位滿意后選擇適宜長度的鎖骨鉤鋼板，根據肩鎖關節塑形鋼板，將其鉤部恥辱肩峰的后下方，并使鋼板體部與鎖骨中外端平貼，用3.5mm螺釘將鋼板固定，螺釘以穿出鎖骨下方的皮質1～2絲為宜。再將之前喙鎖韌帶的縫線拉近接扎，用2-9無創肌腱縫合線一次修復肩鎖韌帶及肩鎖關節囊，此時應注意，如有斜方肌、三角肌在鎖骨的附著處出現損傷，應一并修復。被動活動患肩檢查肩鎖關節的穩定性及鋼板固定的牢靠程度，然后沖洗傷口后依次關閉切口。

3.術后處理:術后三角巾懸吊3d，能夠耐受疼痛后開始逐漸進行肩關節功能的鍛煉，一般過程為術后3周，8～12周患肢正常活動，每月復查X線一次，根據恢復情況及X線表現一般于術后3～6個月后將內固定取出。

4.療效判定標準:采用肩鎖關節Karlesson標準［3］來評價術后療效:肩關節外形正常，能自由活動，活動時無疼痛，有正常肌力，能夠正常生活與工作，X線檢查示肩關節解剖關系正常，無創傷性關節炎的征象為優;肩關節外形正常，活動范圍90～180°，勞累后有輕微疼痛或不適，中度肌力，X線片示肩關節恢復正常解剖關系或半脫位間隙在5～10mm，無明顯創傷性關節炎的征象為良;肩關節活動不良，范圍小于90°，活動時疼痛明顯，夜間為甚，肌力欠佳，X線片示創傷性關節炎征象為差。

結 果

手術所有患者均得到有效隨訪，隨訪6～15個月，無感染及及再脫位的發生，根據肩鎖關節Karlesson標準進行評價，其中優26例，良28例，差6例，優良率為90.0%。

討 論

肩鎖關節有肩峰及鎖骨外端所組成，而肩鎖韌帶及喙鎖韌帶及附著于肩峰、鎖骨的斜方肌、三角肌是維持其穩定性的最為主要的結構。當肩峰外側受到外力撞擊時常常會導致肩鎖關節脫位［4］。其中Ⅲ度的脫位伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的破壞，這使維持關節穩定的結構遭到嚴重的破壞，患者因此不敢活動患肩，嚴重影響正常的生活與工作。由于肩鎖關節脫位會引起創傷性關節炎的發生，對其治療應以手術為主，從而恢復正常的解剖關系。

采用切開鎖骨鉤鋼板進行復位是常用的治療方法，鎖骨鉤鋼板外形與鎖骨的外形相吻合，具有較好的貼附性，而鋼板遠端的鈍鉤在肩峰下，利用鋼板的強度及杠桿的原理在復位肩鎖關節的同時又維持了穩固［5］，使肩鎖關節在發生脫位的可能性降到最低，同時為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶提供了一個無張力的環境，更利于韌帶的愈合。

但是鎖骨鉤鋼板內固定只能暫時起到穩定作用，其在關節內時間過久反而會加速創傷性關節炎的形成，因此對于斷裂的韌帶一期修復同樣是至關重要的，其中喙鎖韌帶的修復，更是其中的關鍵，修復韌帶的方法有很多，如直接修復、其他韌帶代替修復等，這些方法的關鍵性步驟是應保持韌帶在無張力的情況下進行修補［6］，這樣才能利于韌帶的愈合。本組采用直接縫合的方法修補喙鎖韌帶，療效確切，可見無張力環境的重要性，這與鎖骨鉤鋼板的作用密不可分。

綜上所述，對于重度肩鎖關節脫位的患者采用鎖骨鉤鋼板聯合喙鎖韌帶修復進行治療，療效確切，能夠改善患者的癥狀，減少創傷性關節炎的發生，值得推廣使用。

1 龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關節脫位的診斷和治療?J?.中華骨科雜志，2005，25(4):240-243.

2 鄧萬祥，趙胡瑞，董暉，等.同種異體肌腱移植在治療肩鎖關節脫位中的應用?J?.中華創傷雜志，2007，23(12):926-927.

3 孫文曉，張忠仆，劉平，等.鎖骨鉤鋼板在鎖骨外側段骨折治療中的應用?J?.中華創傷雜志，2007，23(10):732-734.

4 Mehrberg RD，Lobel SM，Gibson WK.Disorders of the acromioclavicular joint?J?.Phys Med Rehabil Clin N Am，2004，15(3):537-555.

5 朱義用，嚴松鶴，汪建良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的脫鉤原因分析?J?.中華創傷雜志，2007，23(12):927-928.

6 Wellmann M，Zantop T，Weimann A，et al.Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation?J?.Am J Sports Med，2007，35(6):955-961.