藥物洗脫支架在冠心病合并糖尿病者中的臨床應用

萬雪永

冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療大大降低了患者的死亡率，改善了患者的預后。研究表明，在所有接受經皮冠狀動脈介入治療患者中糖尿病患者的比例約占25%［1］。裸支架術后6個月再狹窄率可高達20%以上，而糖尿病患者金屬裸支架植入術治療后再閉塞率在非糖尿病患者的2倍以上。藥物涂層支架的使用為解決這一難題提供了全新的方法，雷帕霉素藥物洗脫支架在其中得到廣泛的推廣應用，但其安全性和有效性還有待進一步證實。本研究旨在觀察雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病合并糖尿病患者應用的中遠期療效。

資料與方法

1.病例選擇:病例為2007年3月至2011年2月我科住院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者，共35例，男27例，女8例，年齡52～82歲，其中心肌梗死19例，不穩定性心絞痛11例，穩定性心絞痛5例，高血壓28例，分叉病變18例，彌漫性病變16例。所有患者均因嚴重冠狀動脈狹窄而行支架植入術治療

2.方法:術前給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治療，術中肝素化。對于有狹窄需行支架植入的病變先采用直徑1.5～2.0mm球囊充分預擴張后，按常規方法進行支架置入，置入長度為15～36mm，直徑2.5～3.5mm 支架，釋放壓在10～16 個大氣壓，共植入48枚，術后服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀治療。術中和住院期間無心血管事件(再梗死、再次冠脈介人治療或死亡)發生為手術成功。所有患者術前、術后嚴格按照內科治療，控制冠心病危險因素，盡量使血壓、血糖和血脂均達標。

隨訪:所有患者進行嚴格的臨床隨訪，觀察再發心絞痛、心肌梗死、再次冠脈成形術、以及死亡的情況。平均隨訪時間為9.0～12.6個月。

結 果

35例患者均手術成功，術后殘余狹窄小于10%，胸痛癥狀均消失，1年內隨訪無死亡病例發生，無急性心肌梗死病例發生，有1例患者有支架內再狹窄，給予球囊擴張治療。

討 論

糖尿病是冠心病靶病變血管重建和MACE的獨立預測指標。糖尿病患者的冠脈病變往往呈現為彌漫性病變、小血管病變、側枝循環形成不良、過度的血管內膜增生和病理性重塑。糖尿病患者更容易形成支架再狹窄改變。支架置入術由于有效地抑制血管彈性回縮和負性重塑，明顯降低了冠脈再狹窄的發生，但裸支架術后6個月再狹窄率仍高達20%以上。本研究選用了雷帕霉素藥物洗脫支架植入治療。雷帕霉素是具有抑制血管平滑肌細胞增殖的作用，該藥容易穿過細胞膜，與細胞內受體蛋白FKBP12結合，抑制特異的信號傳遞蛋白TOR，使P27活性增強，阻止細胞周期G1-S的轉化，可以使處于細胞周期中的平滑肌細胞停滯在G1期的晚期，從而抑制平滑肌細胞增殖，減少支架狹窄的發生［2］。

我們對35例糖尿病合并冠心病患者共植入48枚支架，術中無嚴重并發癥發生，并且在術后1年內隨訪過程無死亡病例發生，無急性心肌梗死病例發生，支架內再狹窄率為2.8%。Fajadet等［3］的研究結果表明，藥物涂層支架靶損傷再血管化，靶血管事件及主要心血管不良事件與祼支架組相比均有明顯差異。

通過我們的臨床隨訪分析結果，雷帕霉素涂層支架在冠心病合并糖尿病患者中的應用是安全可行的，不會增加急性或亞急性血栓形成的機會，近期療效良好，中遠期療效也良好，有助于減少心絞痛、支架內再狹窄、心肌梗死的發生，改善患者心功能，改善預后，但由于樣本例數少，隨訪時間不夠長，確切效果有待于大規模、多中心的隨機臨床對照來進一步明確。

1 Flaherty JD，Davidson CJ.Diabetes and coronary revascularization?J?.JAMA.2005;293(12):1501-1508.

2 Viitanen L，Pihlajam?ki J，Miettinen R，et a1.Apolipoprotein E gene promoter(-219G/T)polymorphism is associated with premature coronary heart disease?J?.J Mol Med(Berl).2001;79(12):732-737.

3 Fajadet J，Morice MC，Bode C，et al.Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents:three-year results of the RAVEL trial? J?.Circulation.2005;111(8):1040-1044.