重型顱腦損傷后大面積腦梗死的臨床觀察

熊飚

引言

重型顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死是顱腦損傷的嚴重并發癥之一，在臨床上并不少見，因原發病較重，難以及時發現，且癥狀遲發，有較高的漏診率、病死率和致殘率，嚴重危害患者的預后［1］。我科于2010年8月至2011年8月期間診治顱腦損傷術后并發腦梗患者53例，現分析報告如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者53例，男31例，女22例;年齡13～71歲。受傷至入院時間為1～32h。格拉斯哥昏迷評分(GCS)［2］:3～5分19例，6～8分34例。所有患者均行CT掃描，硬膜外血腫28例，硬膜下血腫17例，腦挫裂傷6例，腦腫脹2例。腦梗死部位:枕葉17例，底節區及下丘腦15例，額葉8例，顳葉13例。

2.治療方法:42例患者傷后入重癥監護病房進行神經外科專科的綜合救治。均行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，保守治療11例。常規早期應用尼莫地平、納絡酮、依達拉奉、甘露醇、低分子右旋糖酐、神經節苷脂等藥物治療。其它綜合治療包括:氣管切開、維持血壓、提高腦灌注壓、低溫、預防肺部感染、糾正電解質及酸堿平衡、營養支持、催醒、補足血容量等。

結 果

按格拉斯哥預后分級標準隨訪6個月，治愈34例(64.15%)，中殘6 例(11.32%)，重殘 7 例(13.21%)，植物生存3例(5.66%)，死亡3例(5.66%)。死亡原因:1例死于急性廣泛性大腦半球水腫，1例中樞性衰竭，l例肺部感染并發多臟器功能衰竭。

討 論

重型顱腦損傷并伴隨腦梗死是急性顱腦損傷的嚴重并發癥，發病率約 0.05% ～1.6%［3］，預后差，患者發生后病情有所加重，且具有很高的致殘率和病死率，大多在傷后1～2d出現，最長在傷后16d出現［4］。其多種原因可能導致腦梗死并且是關于外傷的，分析原因如下:①一般使得血管壁變狹窄而且血管之間出血，出現了突然性腦梗大量黏從的血小板進而出現血栓，這是因為外傷而導致的顱底骨折可直接挫傷血管［5］。②腦血栓一般的形成原因，血流開始減慢、血流量減少、之后導致血黏度上升，紅細胞沉積，這都是因為腦血管的受損后腦血管的局部收縮以及顱內壓的上升以及脫水藥物的服用。③一般來說兒童有比較纖細的腦血管，不健全的血管內膜，跟不上的調節功能，如果一旦出現血管痙攣，那么就可能出現閉塞或者是血栓，以及腦組織的牽拉與扭曲;老人通常因為血管彈性較弱，可能出現生理腦萎縮，尤其是面對三高患者，他們的血液都是"高凝"狀態，特別容易出現腦梗以及血栓。這些均說明兒童與老人更加容易得這種血液病，所以年齡也是一個不可忽略的因素［6-7］。

由于外傷本身的因素，重型顱腦損傷后腦梗死無法完全避免，臨床工作發現，通過早期預防和積極干預，能在一定程度上減少梗死發生的比例。但疾病早期表現缺乏特異性，尤其是在重型顱腦損傷患者，極易被顱腦損傷早期臨床表現所掩蓋。其早期可有類似征象:①術后患者意識及癥狀體征未達到預期目標甚至加重;②病情反復;③出現梗死定位體征，如:大腦前動脈閉塞導致的下肢癱瘓，大腦中動脈閉塞引起的失語等。對于類似患者，應及時復查頭顱CT或 MRI，排除繼發性出血同時早期診斷梗死。

手術治療以及保守治療是面對這種情況，經常采用的方法。但是常常優先保守治療，包括低分子右旋糖酐、神經營養藥物及自由基清除劑、應用脫水劑、鈣離子拮抗劑等具體療法，如果在某些方面引起出血，可以用止血藥。對于已經出現腦梗死等其他癥狀比較嚴重的，就必須立即采取必要的手術治療。盡管外傷性腦梗塞的綜合治療文獻探討較多，但治療效果均較差，致死致殘率較高，其預防則顯得較為重要，早期診斷防止其進一步惡化，有待于隨著治療經驗增多和機理的進一步明確，改善患者預后。

1 劉東，李傳坤.重型顱腦損傷術后并發腦梗死34例診治體會?J?.陜西醫學雜志，2011，40(1):57-59.

2 江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學?M?.上海:第二軍醫大學出版

社，1999:117-118.

3 王忠誠.神經外科學?M?.湖化科學技術出版社，2005.483-485.4 Bunai Y，Nagai A，Nakamura I，et al.Postrumatic thrombosis of the middle cerebral artery? J?.Am J Forensic Med Pathol，2001，22(3):299-302.

5 陳曉東，曹作為，李安平.創傷性大面積腦梗死10例分析?J?.中國臨床神經外科雜志，2001，6(1):37-38.

6 蔡可勝，劉學永，冬偉，等.重型顱腦外傷術后并發腦梗死?J?.中華神經醫學雜志，2003，2(3):224-226.

7 金保山，王代旭，黃元奎，等.重型顱腦損傷術后大面積腦梗死38例治療體會?J?.中國臨床神經外科雜志，2011，16(11):682-683.