髖關節表面置換術治療年輕患者股骨頭無菌性壞死療效分析

陳軍

股骨頭無菌性壞死好發于30～50歲的年輕患者，可出現骨關節炎、軟骨塌陷、股骨頭畸形、關節間隙消失等并發癥。人工全髖關節置換術是治療無菌性股骨頭壞死的主要方法，但對于部分年輕患者，由于關節活動幅度過大，導致需要進行翻修手術，甚至多次翻修，而髖關節表面置換術可顯著緩解以上問題。髖關節表面置換術具有不改變解剖結構、截骨量少、保留股骨頭、為未來翻修術預留了空間等優勢，甚至可使翻修后可以達到初次手術效果，這些均是傳統假體手術所無法解決的。因此本研究就本院18例行髖關節表面置換術患者資料進行療效分析。

1 對象和方法

1.1 研究資料 選擇2005年6月～2010年9月在我院診斷為股骨頭無菌性壞死18例(20髖)患者行髖關節表面置換手術。所有患者均告知研究目的與意義，并簽署知情同意書。所有患者均由最終病理檢查報告確診為股骨頭無菌性壞死。其壞死程度按Ficat分期:III期16例(17髖)，IV期2例(3髖)，患者年齡39～55歲，平均年齡（43.5±5.6）歲，男性7例（38.9%），女性11例(61.1%)。雙髖關節CT掃描顯示股骨頭壞死范圍為25%～40%。本研究2例患者為雙側股骨頭壞死，2例均在一次手術中完成了雙側髖關節表面置換術。

1.2 器械與假體 假體采用Wright公司全髖表面置換假體。采用金屬對金屬關節表面，較大的股骨頭配較大的股骨假體，新設計的薄型髖臼假體，髖臼側采用珍珠面微孔表面壓配固定，股骨側采用非骨水泥生物固定。

1.3 手術方式 術前須全面評估患者一般情況，行骨盆正位、患側髖關節正位及患側股骨中上段側位X片，并行雙髖關節CT掃描。需仔細觀察髖臼發育情況、股骨頭頸的長度及直徑、頸干角與前傾角大小、雙下肢長度等，并進行測量。采用連續硬膜外麻醉或全麻下手術，患者取側臥位、患肢在上，行后外側切口。用比術前測量大2號的骨銼銼股骨頭，第1次銼骨完成后清理髖臼增生骨贅及滑膜組織，顯露髖臼橫韌帶、卵圓窩，確定真臼位置恢復正常的髖關節解剖關系，重建髖關節旋轉中心。髖關節發育不良患者應將髖關節旋轉中心向髖臼內下方安置(真臼位置)，髖臼銼磨除關節軟骨達軟骨下骨層面，測量髖臼，選擇假體，緊壓匹配打入髖臼假體。然后進行股骨頭第2次銼骨，插入導桿，套上錐形銼磨削股骨頭使股骨頭形成斜角圓柱形，使其外徑與股骨頭假體內徑相匹配。銼骨前使用測量器確保不損傷股骨頸，必要時可調整導針角度和位置。然后根據髖臼假體的大小決定股骨假體最終型號，最后銼骨成型，并徹底清除囊腔內的瘢痕組織，股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定。對有骨質疏松或骨骼有較多囊性變者，用骨水泥固定股骨柄。骨面用沖洗器沖洗干凈，吸干后再植入股骨假體。將髖關節復位，檢查髖關節活動有無異常。假體安置在位以后，縫合切斷的外旋肌群。放置負壓引流，逐層縫合傷口。術后予三角枕制動雙下肢，鼓勵患者屈曲患側髖關節，手術后第1日開始指導足背伸、股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術后3～4日下地扶步行器行走，術后1～2周出院。術后6周復查一次、后每隔3月復查1次，每年隨訪1次。

1.4 評價指標 術后及隨訪期內通過骨盆正位片和患側髖關節正側位片進行影像學評估。隨訪時按照Harris髖關節評分系統，分別對疼痛、功能、畸形、活動范圍做出評估。評估標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。測量髖臼的外展角、股骨頸干角、柄干角。按照Delee和Charuley的標準及分區，記錄髖臼側范圍＞1mm的X線透亮區。按照Amstutz的標準及分區，記錄股骨側范圍＞1mm的X線透亮區。假體移位情況則通過髖臼和股骨術后及隨訪期內X線片上淚滴點下緣和小轉子中心的水平和垂直距離評估。

2 結果

本研究患者18例隨訪中假體均固定在位，未見假體移位的影像學證據，未見透亮帶等松動表現，未發生一例嚴重并發癥。術前雙側肢體長度差別0～2.2cm(平均1.3cm)，術后雙側肢體長度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。髖關節疼痛隨訪情況：無痛16例17髖，輕微疼痛2例3髖。術后Harris髓關節評分較術前顯著改善，術前為43.5分，術后為90.1分 (n=20)。其中優18髖，良2髖，優良率100%。影像學評價結果，術前股骨頸前傾角34.7°(28.2°～55.1°),術前平均頸干角134.6°(124°～149°)，術后平均柄干角141.1°(126°～150°)，柄干角顯著大于頸干角(n=20，P＜0.05)。髖臼杯平均外展角42°(35°～55°)。

3 討論

全髖關節表面置換術適用于年輕、活動度大的患者，且“金屬-金屬表面置換術”這一新關節技術年平均磨損厚度不足2mm，有利于減少骨切除、更薄的髖臼假體和更大的股骨頭假體，從而增加關節活動度和穩定性，延長了使用壽命。與傳統全髖關節置換術相比，全髖關節表面置換中使用的假體具有以下優點:（1）只去除病變部分，最大限度地保留髓關節的骨量;（2）保留股骨頭、股骨頸，不破壞髓腔;（3）力學傳導更符合生理狀態;（4）股骨假體頭大，穩定，不易脫位;（5）有利于關節活動范圍大的年輕患者;（6）顯著降低翻修手術難度;（7）手術過程失血少，血管栓塞并發癥下降，肢體長度出現差異少;（8）更適合東方人的生活習慣。Daniel等[1]對全髖關節表面置換術患者（446例）隨訪研究發現，90%患者術后可以恢復正常體力活動，術后2～8年僅有1例進行翻修手術。Ball等[2]對比了全髖關節表面置換術失敗后的翻修手術與初次全髓關節置換術，發現兩者在手術創傷、時間、出血量以及并發癥方面無明顯差異。Cuckler等[3]研究表明，應用38mm大直徑球頭金屬對金屬髖關節假體置換術患者(616例)在術后3個月內未發生脫位，而應用28mm球頭患者（78例）行傳統髖關節置換術者脫位發生率為2.5%。本研究對18例行髖關節表面置換術患者隨訪療效時發現其假體均能固定在位，未見假體移位的影像學證據，未見透亮帶等松動表現，未發生一例嚴重并發癥。術前雙側肢體長度差別0～2.2cm(平均1.3cm)，術后雙側肢體長度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。術后Harris髓關節評分較術前顯著改善（術前43.5分，術后90.1分，n=20，P＜0.05)。其中優18髖，良2髖，優良率100%。

傳統的股骨頭表面置換手術未對髖臼側軟骨進行處理，造成了金屬的股骨頭與髖臼軟骨直接接觸，加重了髖臼軟骨的磨損，從而導致術后患者腹股溝疼痛而不得不進行翻修手術。本研究發現使用金屬對金屬表面置換術可解決以上問題。Beaule等[4]將股骨頭表面置換術患者(28例)與金屬對金屬表面置換術患者(56例)療效對比發現，隨訪4.9年后，股骨頭組出現4例翻修，1例松動，3例腹股溝疼痛，金屬對金屬表面置換術組2例股骨假體松動翻修，5例存在影像學改變，由此可見金屬對金屬表面置換術的優勢。

隨著股骨頸無菌性壞死患者的年輕化，對髖關節置換后功能恢復要求的提高，髖關節表面置換術正被越來越多的醫師和患者所接受。金屬對金屬表面置換術是其中發展最快的關節外科技術。目前大量研究已表明金屬對金屬髖關節表面置換術的中、短期臨床療效較傳統全髖關節置換更具優勢，但是其長期療效尚不得而知，并且依然存在如假體松動、股骨頭缺血性壞死、體內金屬離子濃度過高等并發癥，需要臨床醫師不斷提升手術技術與手術指征的把握。相信隨著醫師和研究人員的不斷努力，其將廣泛應用于臨床。

[1]Daniel J,Pynsent PB,McMinn DJ.Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(2):177-184.

[2]Ball ST,Le Duff MJ,Amstutz HC.Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(4):735-741.

[3]Cuckler JM,Moore KD,Lombardi AV Jr,et al.Large versus small femoral heads in metal-on-metal total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2004,19(8 Suppl 3):41-44.

[4]Beaulé PE,Schmalzried TP,Campbell P,et al.Duration of symptoms and outcome of hemiresurfacing for hip osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(385):104-117.