選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療脾破裂的臨床分析

李海青 郭淑娟 張松海 劉振華

外科切脾后，往往發(fā)生機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血[1]。據(jù)Diamond[2]報(bào)道：脾切除后病人暴發(fā)感染的發(fā)病率為正常人群的50～80倍，因此人們不再認(rèn)為脾切除對(duì)人體毫無(wú)影響，并且許多脾破裂的患者是青少年。選擇性脾栓塞在治療脾破裂出血的同時(shí)，能保留其正常脾臟功能。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療脾破裂出血。筆者回顧我科2008～2011年治療18例單純性脾破裂，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例，年齡10～68歲，平均32.3歲。均為外傷后單純性脾破裂患者。術(shù)前彩超及CT檢查證實(shí)為脾破裂，腹腔穿刺可見不凝固血液。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.1 病人準(zhǔn)備 B超或CT檢查，確定脾臟破裂的解剖部位和程度；測(cè)定出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間；術(shù)前4～6小時(shí)禁食水；造影劑或麻醉劑過敏試驗(yàn)；術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛劑；出血休克者給予抗休克治療，一例十歲患者不配合，給予冬眠合劑后進(jìn)行治療。

1.2.2 器材準(zhǔn)備 導(dǎo)管：4.0～5.0F Cobra或肝型導(dǎo)管；栓塞劑：明膠海綿、不銹鋼圈（5～8mm直徑）、500～700栓塞微球等。常用明膠海綿，一般將其剪成2mm×4mm或2mm×2mm大小碎塊。

1.3 操作步驟與注意事項(xiàng) 栓塞材料用明膠海綿切成小碎顆粒狀浸于慶大溶液中。采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路，選擇性的插管入腹腔干及脾動(dòng)脈內(nèi)，行DSA造影檢查，觀察有無(wú)脾動(dòng)脈截?cái)唷⒃顮钊旧俺鲅飨蟆Ｔ煊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑向血管外溢出是出血最直接征象，也是最可靠的診斷依據(jù)。血管栓塞前后，分別給予青霉素400萬(wàn)U。如破裂口小造影未顯示出血點(diǎn)而診斷明確者，可用栓塞微球行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)，須超選擇插管使導(dǎo)管深入脾的葉段動(dòng)脈后，釋放栓塞材料，如一次不能達(dá)目的，可多次重復(fù)栓塞，但要控制所栓塞脾臟面積，以避免栓塞面積過大帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。如導(dǎo)管不能超選擇至脾門者，可采用明膠海綿栓塞，我們采用4F超滑導(dǎo)管，全部到達(dá)脾門或脾臟分支血管。如果破裂漏血血管不明確，但脾周可見血腫區(qū)或（和）伴有腹腔內(nèi)血性和暗區(qū)者（CT或B超示）一般可行脾動(dòng)脈干彈簧圈栓塞，但仍應(yīng)插至脾動(dòng)脈的中、遠(yuǎn)端，以免胰背動(dòng)脈，栓塞完成后可助推對(duì)比劑，如有對(duì)比劑滯留或流速緩慢，說明出血停止，即停止栓塞。

2 結(jié)果

2.1 8例對(duì)比劑外溢 考慮因血管損傷、破裂所致，給予明膠海綿顆粒栓塞出血血管，栓塞后復(fù)查造影，出血血管閉塞；6例顯示無(wú)血管區(qū)：脾內(nèi)血腫形成局部無(wú)血管區(qū)，其周圍血管包繞、受壓、移位、拉長(zhǎng)，實(shí)質(zhì)期形成脾內(nèi)充盈缺損征象，用栓塞微球?qū)⒊溆睋p周圍血管栓塞；4例造影未顯示出血部位，但結(jié)合彩超、CT檢查，血腫位于脾臟中下極，將導(dǎo)管超選擇入脾臟中下極分支，將栓塞微球注入，復(fù)查造影，血流明顯減慢為止，考慮破裂口較小，不用完全栓塞脾臟分支較大血管。術(shù)后給予抗炎及對(duì)癥治療。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，左上腹疼痛等栓塞后綜合征10例，其中一例體溫超過38.5℃。左側(cè)胸腔少量積液3例，門靜脈血栓形成1例，無(wú)脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)自1973年Maddison[4]首先報(bào)道1例門靜脈高壓伴脾功亢進(jìn)的病人采用自體凝血塊經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞脾動(dòng)脈以來(lái)得到了大的發(fā)展，Chuang等[5]于1975年脾動(dòng)脈栓塞治療外傷脾破裂出血。20世紀(jì)80年代以后脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，尤其是部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已部分運(yùn)用于脾功能亢進(jìn)的治療，有望成為外科脾切除術(shù)的替代方法，又稱“內(nèi)科性脾切除術(shù)”。脾臟具有調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，特別是近年來(lái)促進(jìn)吞噬胎的發(fā)現(xiàn)更證明了脾臟功能的重要性，脾切除后可出現(xiàn)爆發(fā)性感染等，所以各種保脾方法應(yīng)運(yùn)而生。

對(duì)于脾破裂患者，雖然外科脾切除是常規(guī)治療方法，但也常常由此導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥；尤其是全身狀態(tài)較差和年齡小的患者，而內(nèi)科藥物治療又一般難以止血。對(duì)脾臟破裂采取選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療，可有效地控制出血，同時(shí)又能保留脾臟的正常生理功能，其并發(fā)癥少、相對(duì)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，是一種脾臟破裂出血的有效保脾治療方法。但應(yīng)在搶救生命第一，保留脾臟第二的原則下，嚴(yán)格掌握栓塞治療，以求達(dá)到既能保留脾臟及其正常生理功能，又能使其治療安全、有效的目的。據(jù)報(bào)道選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療的一次止血成功率可達(dá)100%。患者術(shù)后并發(fā)癥主要為發(fā)熱、脾區(qū)疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)高熱，可行解熱及對(duì)癥治療。術(shù)后給予抗生素治療，預(yù)防感染。反應(yīng)性胸膜滲出如果量少，可不予處理。胸水過多可行胸腔放液局部用藥等治療。本組1例術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓形成，考慮為部分脾栓塞術(shù)后脾靜脈血流減慢、血流量減少等原因所致，給予口服后痊愈，術(shù)中控制栓塞量和術(shù)后應(yīng)用低分子肝素可減少其發(fā)生，給予每天10mg地塞米松，體溫降至正常。脾膿腫是脾動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組無(wú)一例脾膿腫發(fā)生。

4 結(jié)論

選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療單純脾破裂具有療效滿意、微創(chuàng)、手術(shù)簡(jiǎn)便、易于耐受、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，易被醫(yī)患雙方接受,可作為脾切除的替代手術(shù)[6],有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Weng J,Brown CV,Rhee P,et al.White blood cell and plateletcount s can be used to differentiate between infection and t he nor2mal response after splenectomy for t rauma:prospective validation[J].Trauma,2005,59(5):1076-1080.

[2]Diamond LK.Splenectomy in childhood and the hazard of overwhelming infection[J].Pediatrics,1969,43(5):886-889.

[3]單鴻,羅鵬飛,李彥豪.臨床介入診療學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社.1997：213.

[4]Maddison FE.Embolic t herapy of hypersplenism[J].Invest Radiology,1973,8(3):280-286.

[5]郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：1437-1443.

[6]Han M J,Zhao H G,Ren K,et a1.Partial splenic emboliza-tion forhy.persplenism concomitant with or after arterial embolization ofhepatocellularcarcinoma in 30 patients[J].Cardiovasc InterventRadiol,1997,20(2):125-127.