重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死64例臨床研究

劉洋 關(guān)俊宏(通訊作者)

重型顱腦損傷是臨床常見病，死亡率和致殘率均較高，而外傷后大面積腦梗死是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的重要原因，其臨床癥狀、體征多于傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)，最長可延遲至第16天，早期癥狀容易被掩蓋，若得不到及時有效的治療，會增加死亡率及致殘率［1］。我院2009年6月至2011年6月期間共收治此類患者64例，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者64例，男性41例，女23例;年齡9～72歲。受傷至入院時間為1～32h。受傷原因:因交通事故48例，因高處墜落受傷12例，打擊受傷4例?；颊呷朐簳r均表現(xiàn)為意識障礙，嗜睡38例，昏迷26例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)［2］:3～5分24例，6～8分40例。所有患者均行CT掃描，硬膜外血腫32例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷18例，腦腫脹3例。腦梗死部位:枕葉26例，底節(jié)區(qū)及下丘腦19例，額葉6例，顳葉13例。

2.治療方法:入院早期根據(jù)病情處理原發(fā)腦傷和復(fù)合傷，57例患者均行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，保守治療7例。持續(xù)昏迷患者行氣管切開，保持呼吸道通暢:出現(xiàn)腦梗死癥狀并通過影像學(xué)證實后，12例采用綜合保守治療，立即停用止血藥，維持有效的血容量，適當(dāng)升高血壓，提高腦灌注壓，應(yīng)用皮質(zhì)激素、尼莫同、低分子右旋糖酐、丹參、促進腦細胞代謝藥物進行治療。無活動性出血者可酌情采用抗凝治療，如低分子肝素鈉5000 IU，2次/d，皮下注射(需監(jiān)測凝血指標(biāo));使用抗氧化劑依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml靜脈點滴，2次/d，持續(xù)使用10 d;對于顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成者，予以手術(shù)治療，包括一側(cè)或雙側(cè)大骨瓣減壓。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～6個月，按GOS評定預(yù)后。本組患者恢復(fù)良好29例，中殘20例，重殘8例，植物生存3例，死亡4例，其中2例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭。

討 論

顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死是臨床的常見病，其發(fā)病機制可能有:①顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，形成腦疝，腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓受擠壓，局部腦血管受壓和損傷，導(dǎo)致血栓形成，引起腦梗死。其中，大腦后動脈在腦疝后最易受壓。本組梗死灶位于枕葉者，術(shù)前均有腦疝表現(xiàn)。②創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是導(dǎo)致外傷性腦梗死的重要因素。有報道認為，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后凝血塊和血液動力學(xué)變化對血管壁機械性的刺激，導(dǎo)致血管平滑肌的持續(xù)收縮，加重腦血管痙攣。而腦血管痙攣嚴重時則發(fā)展為腦梗死［3］。③外傷后體內(nèi)血液流變學(xué)改變和腦微循環(huán)障礙。顱腦損傷發(fā)生后，由于脫水、利尿藥的應(yīng)用和限制液體的入量，血黏滯度增高;而外傷后顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，血流緩慢，腦缺血、缺氧，加之外傷后氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板聚集而血管收縮而導(dǎo)致血栓形成。由于血管活性物質(zhì)的失調(diào)，導(dǎo)致微血管過度收縮、痙攣和血管內(nèi)皮腫脹，腦微循環(huán)灌注減少，甚至出現(xiàn)"無再灌注現(xiàn)象"，加重受傷腦組織缺血，進而形成梗死。④顱腦手術(shù)時的操作和刺激，特別是手術(shù)中損傷大的動靜脈，也可引起血管狹窄導(dǎo)致腦梗死。⑤患者其他器官的病變，比如肺部損傷，導(dǎo)致缺氧，產(chǎn)生腦梗死;腹腔出血，休克時間太長，也是腦梗死的原因之一。⑥顱腦損傷后患者血流處于高凝狀態(tài)，也容易導(dǎo)致腦梗死［4-5］。

通常在腦顱有傷之后數(shù)天或者幾小時之后容易發(fā)生腦梗死外傷，我們一般根據(jù)影像學(xué)、體態(tài)特征、臨床癥狀來作診治判斷，如果患者的表現(xiàn)特征與原來的病情不符合，那么我們就應(yīng)當(dāng)提高重視了，馬上進行必要的CT檢查，因為MRI對組織含水量相對來說比較敏感，可以檢查出來相對早一點的腦缺血和腦水腫。手術(shù)治療以及保守治療是面對這種情況，我們常常采用的方法。但是我們常常優(yōu)先“保守治療:低分子右旋糖酐、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及自由基清除劑、應(yīng)用脫水劑、鈣離子拮抗劑等具體療法，如果在某些方面引起出血，我們可以用”止血藥。對于已經(jīng)出現(xiàn)腦梗死等其他癥狀比較嚴重的，那么我們就必須立即采取必要的手術(shù)治療。顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死行去大骨瓣減壓后，有不少病例取得了良好的效果。本組患者恢復(fù)良好29例。要預(yù)防術(shù)后腦梗死發(fā)生，我們的體會是去骨瓣時要足夠大，減壓充分，讓顱內(nèi)受壓的血管解除壓迫，也不要讓腦組織在骨窗處形成切口病;術(shù)后使用血管擴張劑也能預(yù)防腦梗死。在合理脫水降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上適量給予激素和血管擴張劑如嬰粟堿、碳酸氫鈉、尼莫地平、低分子右旋糖醉加丹參溶液及川威注射液等。

總之，患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)及CT掃描為早期診斷顱腦損傷術(shù)后外傷性腦梗死提供了有力的依據(jù)。我們認為，在顱腦損傷術(shù)后，為預(yù)防外傷腦梗死的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合臨床，多次復(fù)查頭部CT，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，這將有助于改善患者預(yù)后。

1 金保山，王代旭，黃元奎，等.重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死38例治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(11):682-683.

2 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:117-118.

3 沈烏松，宋小平.48例外傷性腦梗塞臨床分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(6):1124-1125.

4 楊術(shù)真，李麗娜，李拴德，等.兒童外傷性腦梗塞血漿天二體的動態(tài)變化［J］.中華兒科雜志，2003，41(2):141-142.

5 黃繩躍，王開宇，黃克清，等.顱腦損傷與大面積腦梗死［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，4(1):48-49.