多囊卵巢綜合征的臨床治療

亢飛 亢奇

一、診斷

1.病史:重點了解月經史、婚育史和閉經的始因、誘因、藥物治療史。

2.臨床表現:呈現“多態性”，具有月經紊亂、閉經、無排卵、多毛、肥胖、不孕及雙側卵巢增大呈多囊改變的一組復雜的癥候群，病人可具備以上典型癥狀，也可以只有部分癥狀。因雄激素過多和排卵障礙而致不孕則是多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要臨床表現。PCOS的臨床表現輕重不一，多發生于20～40歲生育期婦女。

3.查體:①一般查體:毛發分布有男性化傾向。上、下唇周圍、胸毛、肚臍到陰部的毛發以及肛門、四肢的毛發增多，陰毛粗，濃而黑，有時伴隨痤瘡、脫發。頸部、腋下或腹股溝，或大或小或成片，灰棕色、增生軟化或疣狀改變。②婦科檢查:陰毛分布有男性化傾向，婦科內診子宮、附件常常沒有異常發現，增大的卵巢婦檢時不易被發現。

4.輔助檢查:

(1)PCOS的超聲檢查可發現:

①卵巢體積增大，形態飽滿，長徑可以＞4cm，可以達到5cm。包膜明顯增厚，回聲增強。

②卵巢實質內部可見多數大小不等的類圓形卵泡回聲，多數＜5mm最大一般不超過1cm，卵泡之間互相擠壓，排列雜亂無章，每一個切面數目可在10個以上。

③經陰道超聲可見髓質面積增大，回聲增強，且血流豐富，在正常卵巢一般髓質回聲不是很明顯。

(2)腹腔鏡檢查:

通過腹腔鏡直接窺視，可見卵巢增大，卵巢增大者約占80%，卵巢包膜下有多個卵泡散在，包膜肥厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個卵泡，但無排卵征象，腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，可確診。

(3)診斷性刮宮

月經前數日或月經來潮6h內行診斷性刮宮，子宮內膜呈增生期或增生過長，無分泌期變化。年齡＞35歲的病人應常規行診斷性刮宮，以早期發現子宮內膜不典型增生及子宮內膜癌。

二、臨床診斷

2003年歐美生殖醫學專家聚會荷蘭鹿特丹，訂立了PCOS新的全球統一診斷標準。診斷此病，必須具備以下三項中的兩項:①稀發排卵或無排卵;②臨床表現高雄激素特征或生化檢查結果雄激素過高;③超聲影像:多囊卵巢綜合征B超下可見雙側卵巢均勻性增大，輪廓較光滑，一側卵巢內有10個以上直徑＜1.0cm的卵泡，沿卵巢包膜下呈串珠狀排列成典型的“項鏈征”。同時，必須排除庫欣綜合征、甲狀腺疾病、高催乳素血癥等疾病導致的以上病癥方可確診。

三、治療

對無生育要求者僅調整月經周期即可，不必誘發排卵。對要求生育的不孕病人，誘發排卵是解決PCOS不孕的關鍵。

由于PCOS病因不明，故處理僅以針對解決臨床癥狀作為治療，方法包括一般治療、促排卵治療及合理的飲食管理改善胰島素抵抗、藥物促排卵和腹腔鏡手術治療及助孕技術。

1.一般治療

降低體重是治療PCOS的基本原則。肥胖者加強鍛煉和飲食控制，限制高糖、高脂飲食。脂肪堆積過多會加劇高胰島素和高雄激素的程度，也是導致無排卵的重要原因之一。脂肪減少、體重下降5%則可減輕高雄激素癥狀如多毛、痤瘡等。同時有利于不孕癥的治療。這是因為降低體重可降低血中胰島素濃度，增加性激素結合球蛋白和胰島素樣生長因子結合蛋白－1(IGFBP－1)濃度，結果導致卵巢雄激素分泌減少及血中游離睪酮含量下降。同時，維持正常體重尚可預防PCOS的遠期并發癥，如糖尿病、高血壓、心血管疾病和高脂血癥。

2.藥物治療

多毛癥和高雄激素血癥的治療PCOS時，其嚴重程度與高雄激素血癥非同步，而與5a還原酶活性相關。其治療，依高雄激素來源(卵巢或腎上腺)和多毛癥程度(輕、中、重)選擇不同藥物治療。

3.手術治療

(1)卵巢楔切術(ovarian wedge resection，OWR)有文獻報道，OWR后3～4d血清 T、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無變化，術后2周LH/FSH比值恢復正常相繼出現卵泡發育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，術后粘連率41%。

(2)腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovarian treatment)是一種新技術。即應用腹腔鏡行卵巢多點活檢切除(multiple punch biopsy resection，MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多點汽化(multiple ovarian vaporization)。

體外受精胚胎移植:

使用促性腺激素治療6個周期仍不妊娠的PCOS病人，體外受精胚胎移植是非常有效的治療方法。另外，卵子體外成熟受精胚胎移植也是目前可饌選擇的一種助孕方法。

討 論

對于有月經失調、多毛、不孕的病人建議其行基礎內分泌檢查，再依據月經史、不孕史、B超檢查、特殊體型及必要的內分泌檢查可明確診斷。

對于有生育要求明確診斷后盡早給予藥物治療，爭取早日妊娠。對于沒有生育要求的病人，應積極給予對癥治療，預防子宮內膜癌的發生。規范促排卵的應用，必要時轉專科醫院診療。

做好宣傳教育工作，育齡婦女定期查體，對于發現患有PCOS的病人應及時治療，同時向其講明如不積極進行治療，有發生子宮內膜癌的可能，使其加深對PCOS疾病的認識和了解，解除其心理負擔，增強戰勝疾病的信心。