支氣管鏡操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理

楊付蕓 李芝芹 關(guān) 梅

(安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院 233700)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療的應(yīng)用已越來越廣泛，但其所引起的并發(fā)癥受到了人們的關(guān)注，同時也限制了該檢查的開展。我院自2009年7月～2011年7月，觀察了其并發(fā)癥發(fā)生情況及分析發(fā)生的原因、總結(jié)其經(jīng)驗教訓(xùn)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，力爭做到安全檢查治療。

1 臨床資料

本組病人300例，均為在我院進行的纖支鏡檢查及治療的病例，其中男190例，女110例，年齡19歲～40例，30歲～50歲200例，61～83歲60例。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 在300例纖支鏡檢查中，發(fā)生并發(fā)癥者19例，占6.64%。

2.2 各年齡段并發(fā)癥的發(fā)生情況及占該年齡段檢查例數(shù)的比例 為1∶2∶3。

3 護理對策

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 患者準備原則上患者術(shù)前禁食4h以上，但筆者在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h前可進流質(zhì)飲食250ml以內(nèi)，可增加患者對檢查的耐受，且術(shù)中也無嘔吐發(fā)生。

3.1.2 術(shù)前用藥 術(shù)前常規(guī)給阿托品0.6mg口服，或給阿托品0.5mg肌肉注射，以減少氣管分泌物，降低迷走神經(jīng)反射。高度緊張者予安定10mg肌肉注射。需活檢者及病情危重者術(shù)前先建立靜脈通路，以保證搶救藥品的順利使用，并備好1∶10 000的腎上腺素稀釋液或凝血酶稀釋液。術(shù)前注意詢問患者有無鼻病疾患，常規(guī)用麻黃素滴鼻液收縮健側(cè)鼻道，檢查時操作要輕柔，可減少鼻衄的發(fā)生，筆者本組病例發(fā)生鼻衄率為0.45%。

3.2 心理護理 纖支鏡檢查總的來說危險性不大，并發(fā)癥不多，但其畢竟為一侵入性操作，直接侵入到患者的呼吸器的臟器內(nèi)，患者往往有緊張、恐懼感，且檢查中能較明顯地感覺到有窒息感，如果得不到患者的配合，檢查治療工作難以順利完成;再有，從醫(yī)療安全和尊重患者的知情同意權(quán)的角度出發(fā)，檢查前需告知患者和家屬術(shù)中有可能存在的風(fēng)險，且還需征得他(們)的簽字同意，這是導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神緊張、血壓升高、心率增快［3］的原因之一，故術(shù)者術(shù)前需對患者及家屬做好心理護理，告知術(shù)中的大致檢查過程、有可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式，尤其囑患者切勿憋氣、勿說話及勿用力咳嗽及亂擺動頭部。如患者在檢查過程中不能很好地配合，易出現(xiàn)鏡過聲門不順、低氧血癥、術(shù)后聲音嘶啞、咳血痰等并發(fā)癥。如有可能可介紹曾接受過檢查的成功病例，讓他們互相交流，減少心理壓力，放松情緒。

3.3 麻醉處理本組病例使用的麻藥為2%利多卡因，該藥安全性較好，過敏反應(yīng)低，尚可預(yù)防心律失常的發(fā)生。本組無一例出現(xiàn)麻藥過敏現(xiàn)象。術(shù)前用2%利多卡因5ml通過氧氣霧化經(jīng)口、鼻吸入，待藥液無霧后，一般患者均感覺到咽喉部梗塞感即可，進鏡檢查時患者鼻部無痛感，但如為高度緊張、慢性咽炎、支氣管哮喘者仍需適當增加藥量及霧化的時間，必要時還需在聲門上、術(shù)中適當追加麻醉，以保證患者能得到充分的麻醉，減少因麻醉不良而出現(xiàn)的(支)氣管痙攣、咽喉不適、聲音嘶啞、咳血痰等。

3.4 物品、藥品的準備

3.4.1 全程要保證吸引器的性能良好(最好能備用1臺)、纖支鏡的視野清晰度良好。

3.4.2 全程予吸氧及使用多參數(shù)心電監(jiān)護，供術(shù)中隨時監(jiān)測心律、血氧飽合度、脈搏、血壓等。

3.4.3 保證急救藥品及器材的性能良好，處于備用狀態(tài)。本組有1例患者術(shù)前曾有大咯血，但CT及X線檢查均無法明確診斷，因此在患者咯血穩(wěn)定后行纖支鏡檢查，但在術(shù)中吸引過程中患者出現(xiàn)急大出血約500ml，且無法經(jīng)鏡子快速將血吸出，立即給側(cè)臥位、經(jīng)氣管插管吸血、靜脈使用垂體后葉素等搶救后出血得到控制，在出血穩(wěn)定后行剖胸探查術(shù)，結(jié)果示∶支氣管肺隔離癥、支氣管擴張。因此搶救設(shè)備及藥品的良好的備用狀態(tài)對于減少并發(fā)癥尤其是嚴重的并發(fā)癥起著非常關(guān)鍵性的作用。

3.5 術(shù)中監(jiān)測及護理術(shù)中除了要求檢查醫(yī)生有熟練的技術(shù)外，護士應(yīng)嚴密觀察心律、心率、血氧飽合度、血壓、面色及麻醉情況，如術(shù)中心率出現(xiàn)＜60次/min或＞130次/min，或出現(xiàn)心律失常，或血壓＞21/13kPa、或血氧飽合度＜90%，面色紫紺明顯時，要及時告之醫(yī)生，必要時停止操作。該組病例在術(shù)中監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)有心律失常2例、血氧飽合度低于90%8例，氣管痙攣6例，經(jīng)及時停止檢查并及時采取相應(yīng)的搶救措施后，上述并發(fā)癥均得到控制，未造成嚴重后果。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因與護理

3.6.1 咳血痰 均為活檢、刷檢者，可能與術(shù)中活檢、刷檢致黏膜損傷有關(guān)。一般是術(shù)后1～2天出現(xiàn)咳血絲痰，因此，行活檢者術(shù)中可注入1∶10 000的腎上腺素稀釋液或200u/ml的凝血酶稀釋液，無活動性出血后再退出鏡子，術(shù)后囑患者勿太用力咳嗽，一般不需特殊處理，能自愈。必要時按醫(yī)囑使用垂體后葉素或其它止血藥。

3.6.2 咽喉不適或疼痛、聲音嘶啞 可能是與術(shù)前麻醉不好、術(shù)中的機械損傷及患者配合欠佳、或術(shù)后麻藥尚未消失有關(guān)，經(jīng)囑患者術(shù)后禁飲禁食2h、少說話，2天后該癥狀均消失。

3.6.3 鼻衄 可能與術(shù)中患者擺動頭部、或患者鼻道狹窄、術(shù)者的操作欠熟練及反復(fù)進鏡有關(guān)。一般勿需特殊處理，囑患者勿摳鼻腔及用力擤鼻涕，經(jīng)休息數(shù)小時后也均好轉(zhuǎn)。但如為凝血機制障礙者，根據(jù)情況適當使用止血棉球塞鼻。

3.6.4 術(shù)后發(fā)熱本組發(fā)生3例，2例為COPD患者，1例為支氣管哮喘者，可能是檢查后感染灶被移植、纖支鏡的消毒不合格或者是檢查時將上呼吸道的細菌帶入下呼吸道所致。因此檢查時要求先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè);嚴格纖支鏡的消毒工作∶用2%的戊二醛進行浸泡，鏡子的插入部需浸泡30min，特殊病例檢查后需浸泡＞45min以上，活檢鉗浸泡＞10h，并每月進行消毒滅菌的監(jiān)測。另外術(shù)前的上呼吸道的清潔工作也是不容忽視的。

3.6.5 眼球結(jié)膜下出血 本組發(fā)生1例，該病例術(shù)前血壓為21/13kPa，經(jīng)給口服降壓藥后進行檢查，但術(shù)中未予監(jiān)測血壓，當鏡過聲門時患者曾有憋氣約5s，血氧飽合度為90% ～98%，術(shù)中僅稍有咳嗽，但術(shù)后約1h患者出現(xiàn)眼球結(jié)膜下出血，經(jīng)及時予降壓、止血、活血化瘀，避免進一步負重等治療護理10天后痊愈，無后遺癥。

3.7 并發(fā)癥原因分析 從表2結(jié)果中可見，10歲～的年齡段出現(xiàn)的并發(fā)癥最高，占80%，其次為61～83歲的年齡段，而15歲～年齡段最低。可能是與小兒的依從性不高，配合欠佳或者說是不會配合有關(guān)，而60～83歲年齡段出現(xiàn)的并發(fā)癥也較高，僅出現(xiàn)的2例心律失常均在該組，可能是因組織器官功能日漸衰退，代償功能欠佳所致。因此對小兒及老年者，要嚴格掌握檢查的適應(yīng)證，充分的麻醉，術(shù)中正確的監(jiān)測，縮短檢查時間可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，嚴格掌握適應(yīng)證、充分的術(shù)前準備、熟練的操作技術(shù)、針對有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給積極的防治、術(shù)中的監(jiān)測護理及術(shù)后正確的護理是減少和減輕并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。不過值得欣慰的是，目前我院已開展用丙泊酚做淺度的全麻進行纖支鏡檢查，通過觀察，除能大大地提高檢查的順利性外，其并發(fā)癥的發(fā)生也大為減少。

［1］李君成.1000例次纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥及防治分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2004，17(1)∶91 －92.

［2］景會玲，常麗寧.纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥處理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(2)∶40－42.