全麻對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與氧代謝的影響

孫立智,吳智宏,李　霞,馬紅梅,王　飛,魏　贊,張　虎,宗葆熹

(北京電力醫院，北京 100073)

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全麻對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與氧代謝的影響

孫立智,吳智宏,李霞,馬紅梅,王飛,魏贊,張虎,宗葆熹

(北京電力醫院，北京 100073)

[摘要]目的觀察全麻對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學與氧代謝指標的影響。方法選擇擇期行非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療的患者56例，監測開胸后(t1)、暴露和固定前降支后(t2)、暴露和固定回旋支后(t3)、暴露和固定右冠狀動脈后(t4)、關胸(t5) 5個時間段血流動力學指標以及氧代謝指標變化情況，觀察術前及術后3個月、6個月患者生活質量。結果患者均按照計劃完成手術，無失訪現象。與t1比較，t2時mPAP、PVR均增加，MAP、CI降低；t3時HR、CVP、mPAP、PAWP、SVR、PVR均增加，MAP、CI降低；t4時HR、CVP、mPAP、SVR、PVR均增加，MAP、CI則降低；t5時HR、MAP、mPAP均增加，CI降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。t3與t5時D(O2)均明顯低于t1時(P均<0.05)，t3時ER(O2)明顯高于t1和t5時(P均<0.05)。隨訪3個月、6個月患者的生活質量指標PF、RP、RE得分均明顯高于術前(P均<0.05)。結論全麻有助于改善非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血流動力學與氧代謝指標，提高術后患者的生活質量。

[關鍵詞]非體外循環冠狀動脈旁路移植術；全麻；血流動力學；氧代謝；生活質量

隨著醫學的不斷發展，手術技術漸趨成熟與完善，非體外循環冠狀動脈旁路移植術在臨床應用日趨廣泛，與既往體外循環下施術相較而言，該術式對于機體內環境影響較小，且術后并發癥發生率較低[1]，這主要是由于其手術操作在心臟不停跳情況下進行。但在該手術過程中，由于心臟位置的改變(甚或是完全脫離心包)以及心臟固定器的應用會對機體血流動力學及氧代謝均會造成不同程度的影響[2]，而麻醉方式對非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中血流動力學與氧代謝指標的影響報道不多，故筆者進行了相關研究，以期為該類手術的麻醉管理提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2011年6月—2013年11月收治住院的56例因冠狀動脈多支阻塞擇期行非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療的患者，在排除其他軀體惡性疾患及精神疾病的基礎上，在其意識清醒狀態下告知研究內容，簽署知情同意書后納入研究。男38例，女18例；年齡50～76(66.8±2.5)歲；體質量指數(BMI)18～24 kg/m2；美國麻醉學會分級(ASA)Ⅱ級36例，Ⅲ級20例。

1.2方法患者進入手術室后，取平臥位，常規建立靜脈通道，監測生命體征。麻醉前30 min予長托寧1 mg+力月西3 mg+嗎啡0.15 mg/kg肌注，而后予面罩吸氧，全麻誘導使用藥物為咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg+舒芬太尼1～2 μg/kg+羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg +依托咪酯0.3 mg/kg。之后行氣管插管，并連接麻醉機進行機械通氣，設定吸入氧濃度與呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]。而后自右側頸內靜脈穿刺置入漂浮導管，連接監護儀以行血流動力學與氧代謝指標檢測。術中采用丙泊酚，間斷給予舒芬太尼與順式阿曲庫銨維持麻醉，常規持續靜脈泵入硝酸甘油、多巴胺以維持血壓與呼吸，根據血流動力學情況進行輸注速度的調整。

1.3觀察指標①分別在開胸后(t1)、暴露和固定前降支(LAD)后(t2)、暴露和固定回旋支(LCX)后(t3)、暴露和固定右冠狀動脈(RCA)后(t4)、關胸(t5) 5個時間段觀察并記錄患者血流動力學指標，主要包含心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均肺動脈壓(mPAP)、肺動脈楔壓(PAWP)、心臟指數(CI)、外周循環阻力(SVR)、肺循環阻力(PVR)。②觀察并記錄患者t1、t3、t5時間段氧代謝指標，檢測血紅蛋白(Hb)和乳酸(Lac)水平，取動脈血和靜脈血進行血氣分析，而后通過公式計算氧供[D(O2)]、氧耗[V(O2)]、氧攝取率[ER(O2)][3]。D(O2) =CI×[1.39×Hb×Sa(O2)+0.003 15×p(O2)]，V(O2) = CI×{1.39×Hb×[Sa(O2)-Sv(O2)]+0.003 15×[p(O2)-pv(O2)]}，ER(O2)=V(O2)/D(O2)×100%。

1.4隨訪情況患者出院后通過電話以及門診復查方式進行隨訪觀察，每3個月1次，隨訪半年，比較術前以及隨訪3，6個月健康測量量表(SF-36)中生理機能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)的評分情況。

2結果

2.1手術基本情況患者均按照計劃完成手術，手術時間(291.5±25.3)min，術中輸液量(2 518±361)mL，尿量(752±268)mL，出血量(571±172)mL。術中所有患者未行異體輸血，Hb均高于90 g/L，體溫均維持在36 ℃以上，術中心電圖監測未見異常ST段改變。

2.2不同時間段血流動力學比較與t1比較，t2時mPAP、PVR均增加，MAP、CI均降低；t3時HR、CVP、mPAP、PAWP、SVR、PVR均增加，MAP、CI均降低；t4時HR、CVP、mPAP、SVR、PVR均增加，MAP、CI均降低；t5時HR、MAP、mPAP均增加，CI降低，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.3不同時間段氧代謝情況比較t3與t5時D(O2)均明顯低于t1時(P均<0.05)，t3時ER(O2)明顯高于t1和t5時(P均<0.05)。見表2。

表1　56例患者不同時間段血流動力學比較±s)

注：①與t1比較，P<0.05。

2.4手術前后患者生活質量評分比較所有患者無失訪現象。隨訪3個月、6個月患者的生活質量指標PF、RP、RE得分均明顯高于術前(P均<0.05)。見表3。

3討論

隨著醫學技術的不斷進步，體外循環心臟手術所帶來的不良反應已使越來越多的醫務人員選擇非體外循環下冠狀動脈旁路移植術，但該術式常由于血流動力學不穩定或者血管橋失去功能等原因而轉為體外循環[4]，其中尤以血流動力學原因為多。因此，已有學者根據其誘發原因而采取容量負荷，增加回心血量的藥物，使得血管活性有所增加，進而保持循環穩定[5]；亦有學者通過改進手術操作，采取加速暴露冠狀動脈方法減輕心臟壓迫來保障血流動力學的穩定[6]。

表2　56例患者不同時間段氧代謝情況比較±s)

注：①與t1比較，P<0.05；②與t3比較，P<0.05。

表3　56例患者手術前后生活質量評分比較±s，分)

注：①與術前比較，P<0.05。

本研究觀察發現，全麻暴露和固定LAD后，此時間段右心室被壓縮于左心室和右側心包、胸膜之間，舒張功能受到限制，故而使得靜脈回流減少，從而右室每搏量下降，而心臟固定器對于左室的壓迫，加之右室的影響，從而使得左室每搏量也下降[7]，故而出現mPAP、PVR均明顯增加，CI則明顯降低的現象，這與文獻[5]通過電導導管的測量結果相契合。暴露和固定右冠狀動脈處理RCA時HR、CVP、PAWP、mPAP、SVR、PVR均明顯增加，CI則明顯降低，這是由于在此過程中心臟位置出現抬高，從而造成三尖瓣出現部分梗阻，加之心臟固定器對于右心室的直接壓迫作用，從而導致右心室充盈受到限制，引發心肌收縮力降低，故而為了維持心排血量(CO)、HR代償性增加。顯露和固定LCX引起的血流動力學改變在所有時間段中是最明顯的，HR、CVP、PAWP、mPAP、SVR、PVR均明顯增加，CI、MAP則明顯降低，這可能是由于在手術過程中室間隔偏移向左側，導致右室舒張功能嚴重受損；國外學者采用三維超聲動圖重建技術對此進行研究，二尖瓣的變形發生在各支冠脈暴露時，從而引發功能性的二尖瓣狹窄，甚或是加重已有的二尖瓣反流，從而導致SV下降[8]，可見，二尖瓣關閉不全亦是導致血流動力學發生改變的可能原因。關胸后HR、MAP、mPAP均明顯增加，CI則明顯降低，這可能是由于當冠狀動脈被暫時阻斷時，局部心室壁的運動異常所引起，一般多在恢復灌注30 min后消失，若持續存在則多提示搭橋的冠狀動脈的通暢度不佳[9]。

氧供和氧耗的變化，尤其是麻醉和手術過程中誘發的組織氧合不完全是導致危重患者術后出現臟器功能不全的主要原因[10]。一般生理狀態下，兩者是相等的，即使機體處于運動狀態，V(O2)出現增加的現象時，而機體可通過增加CI提高氧輸送，加之周圍組織通過提高氧攝取而滿足代謝的需求，若氧供降至臨界水平甚或以下時，會誘發氧耗的減少[11]，換而言之，當D(O2)降低到臨界水平甚或以下時，即使ER(O2)增加，亦無法維持正常的V(O2)，從而導致各臟器缺氧。本研究中發現，t3與t5時D(O2)均明顯低于t1時，t3時ER(O2)明顯高于t1和t5時。可見，從t3開始進入臨界水平，但未繼續降低，并在手術結束后開始緩慢回升，提示術中并未因D(O2)降低而導致V(O2)減少，氧代謝一直較為穩定。

隨著社會的不斷進步，人們對于健康的要求漸趨轉向身心健康，而擇期行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者由于面對手術風險而產生巨大的心理壓力，進而影響患者正常的生活與工作，久之多影響生活質量，故本研究對于手術前后患者的生活質量進行了觀察。結果顯示，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術可有效提高患者的生活質量。

綜上所述，全麻有助于改善非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血流動力學與氧代謝指標，提高術后患者的生活質量。但是不可否認，由于影響情緒以及生活質量的因素較多，且與調查時的心情具有密切相關性，故而對生活質量的改善作用尚需進一步剔除影響因素進行驗證性研究。

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Effect of general anesthesia on hemodynamics and oxygen metabolism in patients with off pump coronary artery bypasses grafting

SUN Lizhi, WU Zhihong, LI Xia,MA Hongmei, WANG Fei, WEI Zan,ZHANG Hu, ZONG Baoxi

(Beijing Electric Power Hospital, Beijing 100073, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of general anesthesia on hemodynamics and oxygen metabolism changes in patients with off pump coronary artery bypasses grafting. Methods 56 patients who were adopted off pump coronary artery bypasses grafting operation were selected, and their hemodynamics indexes and oxygen metabolism changes were observed at open chest (t1), exposure and fixed anterior descendens (t2), exposure and fixed circumflex branch (t3), exposure and fixed right coronary artery (t4), close chest (t5). Their lives qualities were evaluated before and after operation of 3-and 6-month. Results All patients were completed the operation by schedule, No loss of follow-up cases. compared with t1, mPAP and PVR were obviously increased at t2, but MAP and CI were obviously decreased; HR, CVP, PAWP, mPAP, SVR, PVR were obviously increased at t3, but MAP and CI were obviously decreased; HR, CVP, mPAP, SVR, PVR obviously increased at t4, but CI and MAP were obviously decreased; HR, MAP, mPAP were obviously increased at t5, but CI was obviously decreased; there were significant differences (all P<0.05). D(O2) at t1 was obviously decreased at t3 and t5 (all P<0.05), ER(O2) at t3 was obviously increased at t1 and t5 (all P<0.05). Followed up for 3-and 6-month, patients’ lives qualities indexes as PF, RP, RE scores were obviously increased than after operation (all P<0.05). Conclusion general anesthesia will be helpful for improve hemodynamics and oxygen metabolism changes in patients with off pump coronary artery bypasses grafting, and increase patients’ lives qualities.

Key words:off pump coronary artery bypasses grafting; general anesthesia; hemodynamics ; oxygen metabolism; life quality

[作者簡介]孫立智，男，主任醫師，博士，主要從事臨床麻醉及疼痛診療工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.008

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)03-0251-03

[收稿日期]2015-07-10