肺結核合并糖尿病29例臨床療效分析

吳文鋒

我國是地球上結核病傳播率最高的國家之一，感染率高達44.5%，全球約5.5億人受到結核菌感染，每年約有13萬人死于結核病。近年來，隨著人類生活方式的改變，糖尿病發病率逐漸增多，我國最新的流行病學調查顯示，糖尿病患者總數已逾9200萬。糖尿病和肺結核均屬常見病和多發病，糖尿病患者是結核菌的易感者，兩病之間相互影響，病情復雜。[1]據有關文獻報道，糖尿病患者中結核病患病率為普通人群的4～8倍。糖尿病所致使的代謝紊亂、免疫損傷可加速肺結核的發生和發展，而肺結核亦可加重糖尿病的代謝紊亂導致病情惡化，這為肺結核合并糖尿病的治療增加了困難[2]。為了更清楚地了解肺結核與糖尿病共病的臨床特點，尋找更合適有效的治療方式，現對我院2011年1月～2011年12月收治的29例肺結核合并糖尿病的病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

29例患者均為我院2011年1月～12月肺結核合并糖尿病的病例，其中男性患者21例，占總例數72.4%，女性患者8例，占總例數27.6%。年齡26～78歲，平均52.3歲。年齡＞50歲者15例，占總例數51.8%。

1.2 診斷標準

肺結核診斷標準遵循2000年中華醫學會結核分會頒布的《肺結核診斷和治療指南》。糖尿病診斷標準遵循1999年WHO糖尿病診斷標準。肺結核合并糖尿病診斷：合并糖尿病的活動性肺結核，臨床表現為明顯的發熱、困乏無力、盜汗、消瘦及呼吸系統障礙癥狀，胸部X線表現病變較明顯、干酪滲出性病變、空洞、下野或下葉病變多等特點，痰結核分枝桿菌檢查的陽性率較高。

1.3 治療方法

1.3.1 抗結核治療 遵循早期、聯合、規律、適量、全程的化療原則，初治患者依照《中國結核病防治規劃實施工作指南》給予2H3R3ZE3/4H3R3治療，復治方案為2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，難治方案為3HLVThKm/12HL（H：異煙肼，R：利福平，S：鏈霉素，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Th：丙硫異煙胺，L：利福噴丁，V：左氧氟沙星，Km：卡那霉素）。治療過程中根據結核菌的藥敏試驗結果調整治療方案，根據個體差異調節或延長療程，同時注意抗結核藥對患者的毒副作用。

1.3.2 糖尿病治療 糖尿病患者在飲食控制和進行合理運動基礎上給予口服降糖藥或胰島素治療。FBG 7.0～11.1mmol/L的患者給予口服降糖藥物為主，FBG ＞11.1mmol/L的患者于早期使用小劑量胰島素（16～70 U/d），同時根據FBG監測結果適當調整劑量。癥狀控制后，胰島素應逐漸減少用量，停藥后可單獨服用降糖藥物。

1.4 觀察指標

1.4.1 糖尿病療效標準根據治療期間空腹血糖情況分為血糖控制良好、一般和較差三組，空腹血糖＜7.0 mmol/L 為良好，7.0～10.0 mmol/L為一般，＞10.0 mmol/L為較差。

1.4.2 肺結核依據痰抗酸桿菌和胸部X線評定。涂片查抗酸桿菌連續2個月陰性不再復陽為陰轉。胸部X線片病灶變化：病灶全部吸收為全吸；病灶吸收≥原病灶直徑一半為顯吸；病灶吸收＜原病灶直徑一半為吸收；病灶無明顯變化為不變；病灶擴大或播散為惡化。根據1982年全國結核病學術會議的標準評價療效，全吸+顯吸為顯效，顯吸+吸收為有效。空洞變化：閉合為空洞不復存在；縮小為空洞≤原空洞直徑一半；不變為空洞無明顯變化或空洞增大＜原空洞直徑一半；增大為空洞增大≥原空洞直徑的一半。

2 結果

2.1 血糖控制情況

良好16例(55.2%)，控制一般9例(31.0%)，控制不良4例(13.8%)。

2.2 痰菌陰轉情況

29例肺結核合并糖尿病患者中治療前有27例為痰菌陽性，2例為痰菌陰性。治療結束后29例痰菌陽性患者中有25例陰轉，4例依然為菌陽；2例痰菌陰性患者均轉陰。總治愈率為86.2%，失敗率為13.8%。

2.3 胸部X線片情況

提示肺結核治療有明顯吸收14例(48.3%)；吸收9例（31%），無明顯變化3例（10.3%），惡化3例（10.3%）。

3 討論

肺結核是危害我國人民健康的主要傳染病，糖尿病同樣也是我國的高發病種，這兩種病較易并存而且使病情變得復雜。糖尿病導致的代謝紊亂，免疫損傷可促肺結核的發生發展，而肺結核可以加重糖尿病的代謝紊亂[3]。 兩病的并發機制具體體現在以下幾個方面：① 糖尿病患者糖代謝紊亂，血糖升高，導致脂質代謝異常，為結核菌提供有利的繁殖條件。②糖尿病患者肝臟轉化維生素A的能力下降，導致呼吸道粘膜上皮抵抗力下降，容易感染結核菌。③糖尿病患者脂肪代謝紊亂，常伴高脂血癥，甘油三酯增高，研究證明甘油是結核桿菌生長繁殖的主要碳原，有促進結核菌生長的作用。④糖尿病患者的T淋巴細胞數都比常人少，而且淋巴細胞轉化功能弱，容易感染結核菌。⑤糖尿病微血管病變累及肺部，可使肺通氣血流比例失衡，肺組織尤其是下肺氧分壓增高，適合結核桿菌生存[4]。

本次研究發現，肺結核合并糖尿病有以下臨床特點：肺結核合并糖尿病大多起病較急或亞急性，發熱、盜汗、咯血等結核中毒癥狀較重，且病變范圍較廣，以3個肺野以上受累多見。病情進展較快，病灶常干酪樣壞死，液化形成空洞，排菌率和傳染性高，治療效果不佳。普遍先患糖尿病而后患肺結核，且多為2型糖尿病患者。控制較好的糖尿病患者，其抗結核療效明顯優于控制不良者。少數患者先患肺結核而后患糖尿病。可能與肺結核可加重胰島素抵抗、糖耐量減低或抗結核藥物對糖代謝起不良作用有關。

因為糖尿病與肺結核互相影響，必須同時對兩病進行治療，但糖尿病對肺結核的不良影響明顯大于肺結核對糖尿病的不良影響，因此治療上首先要控制糖尿病，肺結核才能好轉，肺結核的治療效果與預后也首先取決于糖尿病的控制程度與穩定的狀態[5]。通過本次研究發現，良好地控制血糖、延長化療療程是肺結核合并糖尿病治療的關鍵[6]。血糖控制不良的糖尿病患者對抗結核治療的效果差，甚至出現耐藥。血糖控制良好的糖尿病患者,肺結核病灶吸收、空洞閉合、痰菌陰轉的療效也較好。因此，嚴格控制血糖，有利于控制糖尿病發展和提高抗結核療效。應用胰島素可迅速控制血糖，有效治療結核病，而且也可適當加寬對飲食的限制，改善患者的營養狀況，避免出現抗結核藥物的不良反應。若血糖控制不良或滿療程抗結核治療后肺結核依然處于活動性的患者，要斟酌考慮延長療程至1年或1年以上。此外，抗結核藥物INH、PZA、EMB及PAS可使血糖升高、波動并難以控制，在臨床中應引起重視[7]。

綜上所述,肺結核合并糖尿病時病情復雜,治療難度較大,應該在臨床治療中引起重視。因此，應開展有計劃、針對性、兼顧兩種病的不同特點的治療護理，進行科學的健康指導，增加營養，注意藥物毒副作用，使患者提高對治療的依從性。掌握自我護理能力，能有效提高治療效果，降低并發癥，減少復發率。

1. 宋偉．糖尿病合并肺結核臨床特點探討[J]．中原醫刊,2007,34(4)：54-55．

2. 成會榮．肺結核合并糖尿病68例臨床特征和療效分析[J]．昆明醫學院學報．2010,（1）：56-58.

3. 楊海英,彭溢,熊小麗.肺結核合并糖尿病75例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(28):27-28

4. 黃鳳萍．2型糖尿病合并肺結核的臨床探討[J]．右江民族醫學院學報,2007,2：201-202．

5. 陶學芳.糖尿病合并肺結核35例臨床分析[J].重慶醫學,2007,36(5):466-468.

6. 趙培明.49例肺結核與糖尿病并存的臨床分析[J].浙江臨床醫學,2009,11(4):415-416.

7. 楊煥群,蔡志敏,王渚欽.肺結核病合并糖尿病134例臨床特點分析[J].廣東醫學,2010,31(14):1854-1855