合并嚴重外科疾患的冠心病患者PCI術過渡期治療六例報告

陳 欣 張 峰 楊 泉 孫麗瑩 盧成志

合并嚴重外科疾患的冠心病患者PCI術過渡期治療六例報告

陳 欣 張 峰 楊 泉 孫麗瑩 盧成志

血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈 冠心病 外科手術 病例報告

隨著人口老齡化的加劇，診治過程中合并患有嚴重外科疾患需手術治療又合并嚴重冠狀動脈疾病需經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者逐年增多，給抗凝、抗血小板聚集治療帶來了巨大矛盾和風險，在接受抗血小板聚集藥物治療并且接受非心臟外科手術的患者，目前尚少見持續應用抗血小板聚集藥物與臨時中斷抗血小板聚集治療的臨床獲益和風險性比較的隨機對照試驗或前瞻性研究。現將我院自2006年1月—2011年12月共6例相關患者的診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中男5例，女1例，年齡58～74歲。外科手術前行PCI治療4例，其中胃癌合并急性冠脈綜合征1例，肝癌合并急性冠脈綜合征2例，擬行外科手術而入院。術前行常規心電圖檢查示竇性心律，ST-T缺血樣改變。住院期間患者頻發心絞痛，經藥物保守治療不能緩解，3例均經冠脈CT檢查證實患有嚴重冠脈疾患，轉入我科行冠脈造影+ PCI治療，心臟情況穩定后行外科手術治療。急性心肌梗死合并肺癌1例，入院后行急診PCI治療，后胸片檢查發現患者合并肺癌，心肌梗死后1個月心臟情況穩定后行右上肺葉切除術。外科術后行PCI治療2例。1例為肝移植術后1個月，另1例為卵巢腫瘤切除術后1周發作嚴重心絞痛，外科情況穩定后行PCI治療。

1.2 方法 外科手術前行PCI術4例，其血常規、出凝血時間、血生化肝、腎功能檢查未見明顯異常，相關部位B超、CT及核磁共振檢查未見腫瘤轉移灶，超聲心動檢查示房室腔無明顯擴大，左室射血分數正常，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級。PCI術前給予氯吡格雷、阿司匹林雙聯抗血小板聚集藥物及胃黏膜保護劑治療，監測血常規、出凝血時間，若無異常行PCI治療。其中單支冠脈病變2例，植入金屬裸支架2枚，外科手術前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，過渡期治療給予低分子肝素皮下注射。雙支病變1例，左主干并三支病變1例，分次解決冠脈病變，植入藥物洗脫支架，術前7d停用阿司匹林，術前3d停用氯吡格雷，予短效抗血小板聚集藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，替代治療，術后2～7d傷口及引流無明顯出血，恢復氯吡格雷75mg及阿司匹林100～ 300mg雙聯抗血小板聚集治療。外科術后行PCI 2例，因外科情況相對穩定，PCI術前、術后正常予氯吡格雷及阿司匹林雙聯抗血小板聚集治療。

1.3 結果 患者圍手術期均無出血及血栓栓塞心臟事件，好轉出院。

2 討論

隨著介入手術器材的改進和影像技術的發展，PCI技術的快速發展已使冠心病治療進入微創時代，藥物洗脫支架（DES）的廣泛應用在顯著降低支架再狹窄的同時，也增加了支架內血栓事件。PCI術后需阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板聚集治療。

血栓高危者術前停用口服抗血小板聚集治療，以短效抗血小板聚集制劑替代，術后盡早恢復口服抗血小板聚集治療[1]。一項關于金屬裸支架和藥物洗脫支架植入后評估外科手術時間與心臟事件（死亡、心肌梗死、再次血運重建）關系的研究顯示外科手術與PCI間隔時間及圍手術期心臟事件呈負相關[2]。有研究結果表明，藥物洗脫支架植入后1～3年內行外科手術，支架內血栓和圍手術期并發癥均較低，出血發生率（6%）高于血栓形成率（0.5%）[3]。

惡性腫瘤患者若合并嚴重冠脈疾患，明顯增加麻醉意外及手術風險，患者如無全身其他臟器轉移，肝、腎功能正常，出凝血時間未見異常，一般情況及心功能尚可，先解決冠脈病變,患者仍有手術切除腫瘤而存活的機會。但存在PCI術后抗血小板聚集治療與外科手術出血風險增加的矛盾，如果中斷抗血小板聚集治療會使支架形成血栓的風險顯著增加，因此需特別關注血栓與出血的風險。單支冠脈病變者PCI術后外科手術前為減少出血風險停用抗血小板聚集藥物，可予以低分子肝素為過渡期治療，術后逐步恢復加用抗血小板聚集藥物。雙支、左主干及三支病變，置入多枚藥物支架且時間較短者，盡量縮短外科手術術前停用阿司匹林、氯吡格雷時間，過渡期予短效抗血小板聚集藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替代治療。在由于外科手術臨時中斷阿司匹林、氯吡格雷治療的患者，術后大約24 h（或次日晨）止血作用比較充分時，恢復應用阿司匹林、氯吡格雷（級別2C），術后外科情況允許時盡早恢復雙聯抗血小板聚集治療[4]。

作者單位：300192天津市第一中心醫院心內科（陳欣，張峰，楊泉，盧成志），移植肝內科（孫麗瑩）

PCI術后需要行外科手術的患者是否需要給予過渡期的抗凝治療目前未進行充分研究。這類患者過渡期治療可能包括應用低分子肝素、普通肝素、短效抗血小板聚集藥物（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），但均需研究其有效性及權衡可能增加術后出血的風險。有研究報道必要時可行血栓彈力圖檢查以協助判斷雙聯抗血小板聚集藥物的使用[5]。

總之，若無威脅生命的嚴重疾患，不主張在PCI術后近期行外科手術治療，以免增加出血風險。但若伴有惡性腫瘤等危及生命疾患需盡快手術治療患者，需具體評估患者冠脈病變程度、心功能情況、相關化驗檢查、外科手術創傷大小、手術或手術相關的出血風險進行危險分層，權衡圍手術期停用抗血小板聚集治療的時間和過渡期的替代治療，并盡可能植入金屬裸支架，減少血栓性心臟事件或嚴重出血并發癥。

[1]Riddell JW,Chiche L,Plaud B，et al.Coronary stents and noncardi?ac surgery[J].Circulation，2007,116（16）:e378-e382.

[2]Van Kuijk JP,Flu WJ,Schouten O,et al.Timing of noncardiac sur?gery after coronary artery stenting with bare metal or drug-eluting stents[J].Am J Cardiol,2009,104(9):1229-1234.

[3]Gandhi NK,Abdel-Karim AR,Banerjee S,et al.Frequency and risk of noncardiac surgery after drug-eluting stent implantation[J].Cath?eter Cardiovasc Interv，2011,77(7):972-976.

[4]顏紅兵，宋莉，李世英，等.臨床抗栓藥物治療指南[M].北京:中國環境科學出版社，2010：225-245.

[5]Jain R,Sood J.Antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents for noncardiac surgery:Role of thromboelastography[J].J An?aesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(4):537-540.

（2011-10-07收稿 2012-02-27修回）

（本文編輯 魏杰）

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.034