剖宮產術后腹膜外血腫一例報告

陶淑艷

1 病例報告

患者 32歲，孕1產0，孕40+2周。主因不規律腹墜疼15 h，腹痛加重且見紅1 h，于2011年11月15日10時入院。患者孕期平順，無高血壓、糖尿病等病史，孕期檢查各項指標均無異常。于入院前15 h無誘因開始出現不規律腹墜痛，每半小時左右1次，持續約5～10 s，入院前1 h腹痛加重且見紅，故入院待產。 查體：體溫（T）36.1 ℃，脈搏（P）88 次/min，血壓（BP）130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 心肺未聞及異常，足月妊娠腹，肝脾未觸及，雙下肢輕度浮腫。產科情況：宮高 35 cm，腹圍 110 cm，胎位枕左前（LOA），胎心146次/min，宮縮不規律，估計胎兒約3 900 g，骨盆外測量正常。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口容一指，胎膜存，胎頭S-1，雙側坐骨棘不突，骶骨下段彎度良好，骶尾關節活動好。彩超檢查提示：恥上胎頭，雙頂徑10.0 cm，股骨長7.7 cm，胎盤后壁Ⅱ級晚，羊水指數8.8 cm。實驗室檢查：血紅蛋白110 g/L，白細胞5.8×109/L，血小板235×109/L。入院診斷：先兆臨產，LOA。根據頭盆關系，估計胎兒能夠經陰道分娩，嚴密觀察產程。入院后第2天3：20出現規律宮縮，10：50查宮口近全，先露頭 S+1，于9：00處觸及大囟門，且產瘤形成約 4 cm×3 cm，經手轉胎頭困難，診為持續性左枕橫位、相對頭盆不稱，于11：15入手術室在腰麻下行腹壁橫切口剖宮產術，手術順利，剖一男活嬰，發育好，1 min時Apgar評10分，胎兒4 000 g。術中檢查宮壁切口無撕延，盆腔及腹直肌下無出血，常規關腹。術后5 h，患者出現心率加快，110～130次/min，無心悸、胸悶等不適，心電圖示竇性心動過速，查腹軟、無壓痛，切口無滲血，無淤斑，血紅蛋白95 g/L。術后20 h出現心悸、四肢發冷。 查體：重度貧血貌，T 36.6 ℃，P 120次/min，呼吸（R）20次/min，BP 90/60 mm Hg，心肺未聞及異常，腹稍脹，輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，叩診移動性濁音陽性，腸鳴音弱。血紅蛋白82.0 g/L，彩色多普勒超聲檢查提示子宮體13.3 cm×12.7 cm×10.3 cm，內膜線樣，雙側附件區未見囊實性占位，肝腎隱窩可見液性暗區范圍9.4 cm×4.9 cm，脾腎隱窩可見液性暗區深2.4 cm，考慮盆腹腔積液，行腹腔穿刺抽出不凝血性液體2 mL。診斷：剖宮產術后腹腔出血原因待查，失血性貧血。因動態觀察血紅蛋白明顯下降，11月17日11：35在全麻下行剖腹探查術。取原下腹橫切口，剪開皮膚、皮下組織及前鞘部位縫合線，即見積血塊，前鞘下方與腹膜間大量積血塊約500 mL，以左側為主，左側腹直肌及腹內外斜肌、腹橫肌被血液侵蝕呈暗紫色，肌纖維增粗，彈性減低；彌漫性滲血，未見明顯出血點。打開腹膜探查：腹腔內暗紅色不凝血及少量積血塊共約500 mL，請外科醫師探查肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常，子宮下段切口無滲血，左前下腹壁腹膜外可見12 cm×6 cm血腫。術中診斷：腹壁切口下腹膜外血腫，行血腫清除術。因腹直肌及腹內外斜肌、腹橫肌被血液侵蝕，而且彈性差，彌漫性滲血，無法尋找確切出血點，將腹膜和肌肉一起間斷縫合數針以止血，盆腔放置引流管1根，左側腹直肌與腹膜間留置潘氏引流管1根，查無活動性出血，常規關腹，各引流管接無菌引流袋。術中總出血量約1 600 mL，輸同型懸浮紅細胞4 U，輸液2 750 mL，術后腹壁切口部位腹帶加壓止血，并予止血及靜脈高營養支持治療，術后24 h拔除腹腔引流管，腹壁下引流管術后72 h拔除，術后7 d痊愈出院。

2 討論

腹壁血腫是術后較為常見的并發癥，雖不常危及生命，但影響術后恢復，增加患者住院時間和經濟負擔，且常引起醫療糾紛。下腹部橫切口因其操作簡單、切口張力小、疼痛輕、愈合后瘢痕小等優點，在剖宮產術中已經廣為應用。但是該手術在分離腹直肌后其下方與筋膜之間形成了潛在腔隙，分離肌層時如手法不正確，可損傷腹直肌下方的腹壁下動靜脈和膀胱筋膜靜脈等，損傷的血管在肌層中如未被立即發現并止血徹底，常很快回縮，術畢不易被發現，關腹時一些細小的出血點未發現，或者是術后血壓回升血管重新開放，可形成腹壁血腫[1]。尤其是伴有妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、血小板減少等合并癥，術后咳嗽、嘔吐等致使腹壓增高，導致術中未結扎的小血管發生出血或者結扎組織壞死造成出血，縫扎的肌肉因劇烈咳嗽損傷也可引起出血。另外，腰麻時由于交感神經被阻滯，常伴有血壓下降，在低血壓時血管痙攣，切口在關腹時看似干凈，而關腹后數小時血壓恢復正常后斷裂的血管出血可出現血腫。本例患者無血小板減少及妊娠期高血壓等合并癥，手術切口選擇適中，術中檢查未見腹膜外出血，術后無咳嗽、惡心、嘔吐等；但該患者的麻醉選擇是腰麻，所以，不除外在撕拉肌肉時血管斷裂未及時發現，由于血管痙攣，術中檢查未發現出血，術后血壓恢復而導致腹膜外血腫的發生。

腹壁血腫如果發生在筋膜下和腹膜外，為腹壁深部血腫，常發現較晚，當患者貧血的程度與顯性出血不符，嚴重者發生失血性休克，應考慮本病。本例患者術后臨床表現為心率加快、進行性血紅蛋白下降，而腹壁切口未見滲血和瘀斑，術后20 h出現面色蒼白、心悸、四肢發冷、血壓下降等休克表現，再次剖腹探查發現腹膜外血腫，由于出血較多，血液自腹膜縫合口滲入腹腔。因此，關腹前應仔細檢查手術創面，徹底止血，避免盲目追求手術時間、粗暴操作；選擇切口位置要正確，切口應夠大，如果切口位置低，則距離錐狀肌近，不易撕拉，切口過小也不易撕拉及娩出胎兒[2]；在分離腹直肌時，應垂直分離，可以避免對腹直肌血管的損傷，也可以在術后切口上常規放置沙袋（超過切口兩兩端）或腹帶加壓包扎，可以減少各層的滲血；如有凝血功能障礙，止血不滿意，可在腹腔內或腹壁安置引流以利觀察[3]。

筆者總結本例的經驗教訓后改進了撕拉腹直肌的方法，以往在撕拉開腹直肌后再打開腹膜，現在剪開腹直肌前鞘后，將腹直肌稍稍分開即打開腹膜，將腹膜和腹直肌一起同時向兩側撕拉。這樣，腹膜和腹直肌同時向兩側受力拉開，位移是同步進行的，避免因兩者之間的位移而發生血管的斷裂。應用該種手術操作方法后，檢查腹膜外出血情況時，極少發現有血管斷裂現象，避免了因血管斷裂而造成血腫。

[1]劉新民.腹壁切口血腫[M].婦產科手術學.第3版.北京：人民衛生出版社，2007:115-116.

[2]馬彥彥.新式剖宮產術特殊并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志，2003,19（7）：402.

[3]王書芬,李敏,付國清.剖宮產術后腹壁血腫2例[J].中國計劃生育學雜志，2004,12(8):495-496.