高危冠脈搭橋手術體外循環的管理與分析

楊雷一 錢曉亮 姚東風

冠心病是一種常見疾病。在西方發達國家，冠心病是人類死亡的第一大殺手，占死亡人數的第一位［1］。在我國隨著人們生活水平的提高，冠心病的發病率呈快速上升的趨勢，而一些冠心病患者合并一些其他因素，如高齡、冠脈多支病變、合并心臟瓣膜疾病或合并其他內科系統疾病，都增加了該病手術的風險性。本文分析總結了我院2010年1月至2011年6月所施行的152例高危冠心病搭橋手術(CABG)的體外循環管理的體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 152例高危冠心病患者中，男122例，女30例，年齡65～73歲，體重55～100 kg。其中125例左主干狹窄大于50%，占82%;88例合并高血壓，占57%;53例合并糖尿病，占35%;42例合并主動脈瓣或者二尖瓣病變，占28%;其他如合并腦血管疾病、肺動脈高壓、腎功能不全者12例，占8%。均在全身麻醉低溫體外循環下行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，其中瓣膜置換+CABG 40例。

1.2 體外循環(CPB)方法

1.2.1 CPB前期 應用膜式氧合器(體重70公斤以下應用西安DDmo-100L膜式氧合器，體重70 kg以上應用進口成人美敦力膜肺)，預充液為復方林格氏液500 ml;人工膠體(長源雪安)1000 ml;20%甘露醇250 ml;抗生素2 g;5%碳酸氫鈉1～2 ml/kg，肝素1 mg/kg，甲基潑尼松龍30 mg/kg分別給予。

1.2.2 CPB中期 患者體內給予肝素3～3.5 mg/kg后5 min測激活全血凝固時間(ACT)，待ACT＞480 s即可開始轉流，靜脈引流與動脈流量相互平衡，保持流出200 ml左右，逐漸增加流量，直至到全流量［2.4～3.0 L/(min/m2)］，MAP維持在50～90 mm Hg，CPB中鼻咽溫降至30℃，肛溫降至32℃，維持紅細胞壓積(HCT)在0.21～0.24。心肌保護采用7℃ ～10℃ 4∶1(血∶晶體)高鉀(20 mmol/L)稀釋血停搏液首次給予主動脈根部順灌15 ml/kg，冠狀靜脈竇逆行灌注5 ml/kg，心臟大者加量，間隔25～30 min重復逆灌8～10 ml/kg，逆灌壓控制在40～50 mm Hg。轉流中給予硫酸鎂4～5 g，查血糖如大于10 mmol/L，給予適當胰島素控制血糖。體外循環中以α穩態管理血氣酸堿平衡，必要時給予5%碳酸氫鈉溶液。

1.2.3 后并行期 開放升主動脈前5 min給予利多卡因50～100 mg并行溫血灌注，以清除氧自由基及代謝產物，心臟復跳后10 min給予葡萄糖酸鈣2～3 g，將血漿游離鈣調整至1.35～1.45 mmol/L，以增加心臟收縮力。停機前使用人工血液超濾器迅速濾除大量水份及炎性介質，以提高血色素，增加攜氧能力和更好地保護肺功能與腎功能。減流量時應緩慢讓心臟慢慢適應由體外循環轉為自身做功的這一過程，必要時應提高血管活性藥物的使用量，如心臟跳動不滿意，可考慮安裝球囊反搏系統(IABP)。

2 結果

本組CPB總時間85～199 min，主動脈阻斷時間38～147 min，自動復跳136例，占89%，血紅蛋白尿發生20例，152例均順利脫離體外循環。148例痊愈出院，術后早期死亡4例，2例死于顱內出血，另2例死于多臟器功能不全。

3 討論

冠心病患者病程比較長，一般入院前已發生過心肌梗死，心功能都比較差，而手術本身及體外循環、麻醉對機體又是一種打擊，所以此類患者手術時間長、風險大，這就要求手術大夫、體外循環灌注醫師、麻醉師之間的默契配合，以更好的減少患者痛苦與術后并發癥的發生。

3.1 優質的設備是體外循環的基礎 對于高危冠心病患者均采用膜式氧合器，避免了氣與血的直接接觸，減少血液破壞;避免了預充太多而使轉中血色素太低，出現轉后水腫;避免了使用純氧使氧分壓過高，導致氧中毒;避免了轉機時間過長，使安全性降低。

3.2 加強凝血功能和血氣的檢測 體外循環中患者的內環境是瞬息萬變的，必須適時加強ACT和血氣的檢測，特別對于凝血功能異常的患者最好每半小時檢測一次ACT，根據情況追加肝素或輸注新鮮冰凍血漿以補充凝血因子，血氣檢測則可以更好的判斷呼吸功能和酸堿失衡，轉流中檢測動脈血氣尤為重要，可以用來判斷人工肺的氧合情況，組織灌注和機體酸堿平衡狀態。特別是血乳酸水平的檢測，可直接反映組織灌注情況，如轉流初期由于預充乳酸林格液和庫血，外源性乳酸含量增加，血乳酸水平可呈現高水平，低流量灌注期間由于低溫和不同程度的缺氧缺血，血乳酸水平也可增高，但一般不超過5 mmol/L。

3.3 控制適當的晶/膠比值 體外循環中由于血液稀釋、體外循環機械性破壞和異物表面使蛋白變性，低溫使血漿蛋白構型發生改變以及血管通透性增加，大量蛋白滲出血管外等因素影響，血漿膠體滲透壓均會下降［2］。體外循環中膠體滲透壓因維持在18～22 mm Hg，否則易出現組織間隙水腫，特別對于高危冠心病患者，一般血色素水平較高，血漿水平相對偏少，膠體滲透壓的維持尤為重要，必要時可以給予人血白蛋白提高膠體滲透壓。國外的循證分析也證實，較高的膠體滲透壓有利于組織液回到循環系統，有利于排除體內多余水分，有利于內環境的調控［3］。

3.4 注意腦功能和腎功能的保護 高危冠心病患者一般術前存在高血壓及腦血管病變，轉中維持較高的灌注壓尤為重要。注意觀察尿量，尿量不單純是腎臟循環的檢測項目，也是整體循環狀態的反映。一般要求轉流中尿量＞1 ml/(kg·h)，對于高危冠心病患者，特別是心衰患者術前均使用利尿劑，體外循環中尿量一般較多，此時應注意血鉀情況，尤其是停機后血鉀水平，根據尿量和血氣適時補充，防止低鉀引起心律失常的發生。

3.5 心肌保護 全部應用7℃ ～10℃ 4∶1(血:晶體)高鉀(20 mmol/L)稀釋血停搏液首次給予主動脈根部順灌15 ml/kg，冠狀靜脈竇逆行灌注5 ml/kg，心臟大者加量，間隔25～30 min重復逆灌8～10 ml/kg，逆灌壓控制在40～50 mm Hg。對于心功能比較差的冠心病患者首次灌注足量尤為重要，配合逆灌更好的保護心肌，且不影響手術大夫的操作。

總之，優質的設備，控制適當的晶/膠比值，加強血氣和凝血功能的檢測，注意圍術期腦功能和腎功能以及心肌的保護，采取綜合措施是保證CPB成功的關鍵。

［1］羅春，張麗萍.停跳冠脈搭橋與非停跳冠脈搭橋．吉林醫學，2006，27(5):557-558．

［2］龍村.體外循環學．北京，人民軍醫出版社，2004:39-398．

［3］Himpe D.Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass:a mela-analysis of prospective，lqdtldomised clinical trials.Acta Anaesthesiol Bely，2003，54(3):207-215．