大空洞周圍型肺癌CT誤診結核分析

王強 李洪濤

癌性空洞周圍型肺癌影像學鑒別診斷的難點。為提高對本病的診斷水平，筆者搜集我院近9年來CT誤診結核的手術病理證實的大空洞周圍型肺癌6例，回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 選擇病例標準

1.1.1 胸部螺旋CT平掃+增強肺內大空洞征象，直徑大于4.0 cm，無肺內、肺門及縱隔淋巴結、胸膜和遠處轉移;

1.1.2 病灶圖像清晰，無偽影;

1.1.3 手術病理結果證實。6例中男4例，女2例，年齡39～73歲，平均57.7歲。臨床癥狀有咳漱、咳痰者6例，濃痰者1例，痰中帶血者5例。病理診斷鱗癌5例，腺癌1例。病灶發生于右肺上葉3例，右肺下葉2例，左肺上葉1例，右肺上葉大空洞并左肺侵潤性病灶2例。

1.2 掃描方法 采用平躺臥位，上舉雙臂放在頭上，憋氣時盡量保持在同一呼吸相(當患者體弱或呼吸困難時，可采用平靜口式呼吸)，先掃描自胸廓入口上至劍突下水平定位像，在定位像中從肺尖部至肺底部做掃描計劃，出床式掃描。平掃后增強掃描。再進行影像重建。

1.3 掃描機型和參數 采用GE16排螺旋CT機，選擇螺旋CT 橫斷位掃描方式，層厚7 mm，螺距 1.5，120KV，90 mA，1s。肺窗照像使用窗寬1000，窗位700;縱隔照像窗寬500，窗位40。

2 結果

2.1 結果 6例肺內只有大空洞，直徑大于4.0 cm，無肺內、肺門及縱隔淋巴結、遠處轉移者，誤診肺結核的CT征象。

2.2 CT征象 直徑大于4.0 cm薄壁空洞，內邊緣光整，空洞周邊模糊有侵潤性病灶4例，對肺有侵潤性病灶2例，有淺液平面1例，所有病例病灶均無分葉、毛刺及胸膜凹陷征，空洞內側支氣管壁模糊增厚、血管增粗模糊及周圍有侵潤灶。

3 討論

3.1 CT掃描 CT掃面是觀察病灶密度、形態、內部結構、界面和鄰近改變的最佳影像手段，腫瘤的生長方式不同，周圍型肺癌CT形態特征復雜而多樣。發生于上葉前段、中葉或下葉基底段的腫塊多為肺癌;周圍型肺癌病灶形態圓形、卵圓形或不規則形、較常見深或淺分葉，在分葉之間可見血管影像;灶內小空泡征或空氣支氣管征或空洞(偏心性厚壁空洞，內壁凹凸不平，癌性空洞直徑多數大于4.0 cm，炎性空洞直徑多數小于3.0 cm);病灶邊界不清楚毛糙有粗細不一短毛刺;胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像，在胸膜陷入的部位結節可形成明顯的凹陷。有的腫瘤周圍的肺動脈或靜脈分支向腫瘤集中，可到達腫瘤邊緣或與腫瘤相連。肺癌增強后的CT值比平掃CT值要增加20 hU以上，甚至可可增加數十HU，但一般小于15HU。在CT強化的形態上，肺癌多表現為完全強化。在動態CT增強掃描檢查中，肺癌的時間-密度曲線呈逐漸上升的形態。以上征象都提示為惡性特征［1］。本組病例病灶均無上述典型征象，回顧性觀察分析所有病例病灶均有支氣管血管集束征，此征象我們應重視。小空泡征和毛刺征為腺癌、空洞為鱗癌多見※，本組6例中5病例為鱗癌可以證實。分析上述征象所形成的病理基礎:①空洞征常為鱗癌易引起缺血壞死所致。②支氣管血管集束征為癌組織向外沿著支氣管、血管束及小葉間隔侵潤，稱支氣管血管集束征，這種征象多見于周圍型肺癌。

3.2 鑒別診斷 ①空洞型肺結核:病變好發于兩肺上葉肺尖部及下葉背段，表現為肺段或肺葉高密度陰影，其內可見一個或多個空洞，空洞周圍有較多的索條狀致密影，鈣化多見，肺紋理粗亂扭曲，可見支氣管擴張征象，空洞壁薄，內壁光整，周圍有衛星灶，內無液平面或有淺液平面，病灶與同側肺門之間有纖維索條影時肺門影上移。縱隔向患側移位，常伴明顯的胸膜增厚及相應部位的胸廓塌陷。患者有結核中毒癥狀，痰檢多找到抗酸桿菌。②肺膿腫:病變早期表現為較大高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段相連部分。肺窗上病灶胸膜側密度高而均勻，肺門側密度多較淡且不均勻，病灶臨近葉間胸膜處邊緣清楚銳利，其余邊緣模糊。縱隔窗內可見空氣支氣管征。病灶壞死液化呈低密度，壞死物經支氣管排出后形成空洞，新形成的空洞內壁多不規則，空洞壁厚、內有大液平面、周圍大片狀侵潤性病灶，患者寒戰高熱、咳大量濃痰等，慢性肺膿腫洞壁增厚，內壁清楚，但一般不規則或形成多房空洞。增強檢查病灶內未壞死部分不同程度的強化，而壞死區不強化，慢性肺膿腫周圍可見較廣泛纖維條索影及胸膜增厚，支氣管走行不規則，可見支氣管擴張及肺氣腫表現。有些患者在肺膿腫同側的肺門或/和縱隔可見淋巴結腫大，可與肺癌鑒別。③曲霉菌肺炎:曲球菌在CT上通常表現為薄壁空洞或空腔內的孤立球形灶，邊緣光滑銳利，大小數毫米至數厘米不等，通常可見空氣半月征。曲菌球呈軟組織密度，有時可見鈣化，增強檢查無增強。空洞內可見曲霉球菌，內壁光整，無支氣管血管集束征［2-4］。

4 體會

螺旋CT橫斷面平掃肺內發現直徑大于4.0 cm空洞性病灶(6例空洞性病灶，直徑大于4.0 cm，并有支氣管血管集束征，應考慮惡性空洞，但未引起重視)，無論空洞壁厚薄、周圍或余肺葉有無侵潤病灶，即作病灶薄層掃描，仔細尋找有無上述惡性征象，再結合臨床資料。若對肺有侵潤性病灶或空洞周圍侵潤性病灶，則先作痰檢和痰細胞學等檢查;若抗炎或抗結核治療等對癥處理中，仍無吸收跡象，應考慮惡性空洞，尤其是55歲以上有長期吸煙史男性患者;有慢性肺部疾病，如肺結核、慢性支氣管炎和肺炎等可能誘發癌腫;長期接觸物理化學致癌因子，如煤焦油、瀝青、石棉、放射性物質鈾、鐳等，及某些有色金屬和石油、煤等燃燒后的大氣污染等;臨床上有咳血痰癥狀者，及時痰檢和痰細胞學等檢查，必不可少［5］。肺內直徑大于4.0 cm以上空洞，并有支氣管血管集束征，應想到惡性空洞，考慮周圍型肺癌［6］。

［1］黃瑤，石木蘭，王爽，王勇．肺低分化癌的影像學表現．臨床放射學雜志，2001，20:419．

［2］儲成風，劉萬花，高廣如．周圍型肺癌X線動態觀察(附14例分析)．臨床放射學雜志，2000，19:695．

［3］李果珍．第1版．臨床CT診斷學，1994:329．

［4］吳恩惠．醫學影像診斷學．第1版．人民衛生出版社，2001，5:121．

［5］榮獨山．X線診斷學(胸部)．第2版．上海科技出版社，1995，12:139．

［6］白人駒．醫學影像診斷學．第2版．人民衛生出版社，2006:278．