高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥的分析及護(hù)理

陳燕 常艷 竇希玲

高血壓腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血最常見(jiàn)的原因，隨著社會(huì)生活水平的提高和社會(huì)老齡化的到來(lái)，高血壓腦出血的發(fā)病例率逐年提高，手術(shù)為其有效地治療措施之一，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、殘疾率、死亡率仍高。現(xiàn)將我科2008年5月至2010年7月收治的84例高血壓腦出血手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)有效的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

84例患者中，男61例，女23例，年齡40～70歲，平均55歲，出血部位在基底節(jié)的71例，其中破入腦室18例，出血量在30～80 ml的52例，大于80 ml的19例，術(shù)前有24例出現(xiàn)腦疝。按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，3～5分43例，6～9分27例，10～15分14例。

2 結(jié)果

全部病例均與出血后24 h內(nèi)行開(kāi)顱手術(shù)。治愈69例，死亡15例，其中13例死于并發(fā)癥，占死亡者的86.7%

3 臨床分析及護(hù)理

本組資料表明，高血壓腦出血術(shù)后病死率高，死亡的主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥。該類(lèi)患者多為中老年人，術(shù)后由于其生理及病理的特殊性，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.1 肺部感染

3.1.1 肺部感染是術(shù)后最為常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要原因之一［1］。其特點(diǎn)是發(fā)生的時(shí)間早，持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，且多有反復(fù)感染，難以控制。腦出血患者多有精神障礙，術(shù)前常有嘔吐誤吸易至吸入性肺炎;術(shù)后多昏迷臥床，咳嗽吞咽反射減弱或消失，痰液粘稠不宜咳出，易出現(xiàn)墜積性肺炎;氣管插管、機(jī)械通道的應(yīng)用破壞呼吸道的正常防御系統(tǒng)，這些原因極易引起肺部感染，因此加強(qiáng)呼吸道管理在整個(gè)病程中極為重要。

3.1.2 合理及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物是防治腦出血并發(fā)肺部感染的關(guān)鍵措施之一。另外，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、叩背，痰液粘稠者可用生理鹽水5 ml+糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬(wàn)單位或生理鹽水5 ml+沐舒坦30 mg霧化吸入，1次/4～6 h。也可用生理鹽水100 ml+沐舒坦60 mg靜脈滴注，2次/d，使痰液稀釋利于咳出。對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者實(shí)行氣管切開(kāi)，定時(shí)吸痰，用生理鹽水20 ml+沐舒坦30 mg氣管內(nèi)滴藥，配合霧化吸入，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期做痰培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素，以達(dá)到防治肺部感染的目的。

3.2 應(yīng)激性潰瘍

3.2.1 高血壓腦出血使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃酸分泌過(guò)多，H+逆彌散增加，引起消化道出血［2］。多發(fā)生于術(shù)后3～14 d，癥狀出現(xiàn)嘔血或黑便，部分患者早期有頑固性呃逆，故術(shù)后早期預(yù)防性靜脈用藥，奧美拉唑、泮托拉唑等。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，昏迷患者下胃管，以早發(fā)現(xiàn)胃出血，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持黏膜的完整性，減少后期并發(fā)癥，使胃黏膜接觸食物稀釋胃酸防止和降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［3］。

3.2.2 應(yīng)激性潰瘍有活動(dòng)性出血切出血量大時(shí)可用冰鹽水200 ml+去甲腎上腺素8 mg或云南白藥0.5 g胃管注入，夾管2 h后開(kāi)放，并及時(shí)補(bǔ)液，輸血，抗休克治療。記錄24 h出入量，出血停止后給予溫和無(wú)刺激偏堿性食物，減少胃黏膜刺激［4］。清醒患者飯后漱口，禁食及昏迷患者2次/d做好口腔護(hù)理。

3.3 顱內(nèi)再出血 因患者高血壓史、術(shù)中止血的原因、術(shù)后患者躁動(dòng)使血壓波動(dòng)范圍大、顱內(nèi)壓驟降等易至顱內(nèi)再出血。多發(fā)生于術(shù)后24～48 h，是早期主要并發(fā)癥之一。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、引流情況等，嚴(yán)格控制術(shù)后血壓在140～160/80～90 mm Hg，血壓過(guò)高可用硝普鈉50 mg+5%葡萄糖50 ml或立其丁80 mg入生理鹽水100 ml據(jù)血壓泵入。防止血壓過(guò)高引起再出血，過(guò)低至腦血流不足。注意防止引起血壓劇烈波動(dòng)的因素。①絕對(duì)臥床休息，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔、集中等。②保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。③做好心理護(hù)理，減少探視，防止情緒波動(dòng)。對(duì)于意識(shí)障礙加重、瞳孔變化、減壓窗壓力增高等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，復(fù)查CT，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。

3.4 急性腎功能衰竭 腦出血后由于大量使用甘露醇、速尿等脫水藥物，使腎小管通透性改變進(jìn)而使腎小管壞死造成腎組織水腫引起急性腎衰，因此應(yīng)定時(shí)抽查電解質(zhì)，如有異常及時(shí)輸液補(bǔ)充、處理，可運(yùn)用血液透析治療腎衰。所以正確使用脫水劑，根據(jù)腦水腫的情況酌情使用甘露醇、速尿等藥物，并且在使用期間密切觀察患者尿量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)警惕并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。

3.5 其他并發(fā)癥

3.5.1 高熱 高血壓腦出血患者易發(fā)生中樞性高熱，藥物降溫效果較差，需要用冰袋、冰毯、冰帽、溫水擦浴等物理降溫方法［5］。

3.5.2 應(yīng)急性高血糖 葡萄糖在有氧呼吸下可以徹底氧化成二氧化碳和水，而在缺氧狀態(tài)下無(wú)氧酵解加強(qiáng)從而產(chǎn)生大量乳酸極易造成乳酸堆積和酸中毒。腦出血后高血糖使乳酸蓄積，可能加重腦水腫和腦損傷，因此隨機(jī)檢測(cè)患者血糖，有高血糖者應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素［6］，研究發(fā)現(xiàn)胰島素治療能有效促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫和腦神經(jīng)功能缺損，提高治愈率［7］。

3.5.3 壓瘡 長(zhǎng)期臥床易造成局部受壓組織缺血缺氧形成壓瘡，對(duì)患者康復(fù)不利，因此應(yīng)定時(shí)翻身﹙不超過(guò)2 h﹚、叩背、按摩，保持床單位清潔干燥，及早使用氣墊床，防止壓瘡發(fā)生。

3.5.4 營(yíng)養(yǎng)不良 患者由于手術(shù)創(chuàng)傷可應(yīng)激產(chǎn)生分解代謝增強(qiáng)，必須及時(shí)有效的補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體耗損，應(yīng)少量多餐，以高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化的飲食為主，昏迷患者鼻飼，禁食者給予胃腸外高營(yíng)養(yǎng)。定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)等以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供能和能量配方。

4 結(jié)論

高血壓腦出血的患者病情重，即使有條件手術(shù)治療，術(shù)后患者預(yù)后仍差，至殘甚至植物狀態(tài)、死亡等，病死率達(dá)24～84%［8］。本組患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理并采取針對(duì)性護(hù)理治療措施，取得較好的結(jié)果，所以高血壓腦出血術(shù)后護(hù)理是一個(gè)綜合全面的過(guò)程，應(yīng)注意能減少并發(fā)癥、降低死亡率的每一個(gè)環(huán)節(jié)，方能改善患者的預(yù)后。

［1］張旭，李馬冀.腦出血醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素控制-非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(1):4-6.

［2］周宏，秦為民.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥消化道出血32例分析. 中華臨床外科雜志，2002，7(6):346.

［3］王雪梅，彭顯英，朱愛(ài)莉，等.鼻飼方法對(duì)危重患者應(yīng)激性潰瘍的影響.護(hù)理學(xué)研究，2005，19(16):18.

［4］李慶之.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血54例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(15):3607-3608.

［5］劉艷，趙海艷.28例高血壓性腦出血術(shù)后死亡原因與護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3﹙35﹚:115-116.

［6］陳康寧，李霞斯.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:181.

［7］黃毓華，林玉亮，曼娜.不同劑量胰島素治療應(yīng)激性腦出血的療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5⒁:159-161.

［8］吳慧珍.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的觀察及護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2001，10(4):7.