經外側裂入路顯微手術+去骨瓣減壓手術治療基底節區腦出血

許愛剛 王一芳 李惠俊 王正偉 焦冬生 賴福生 盧少軍

腦血管疾病為當今社會高發疾病，也是高死亡率高致殘率的疾病。其中以腦出血位于前列。而基底節區腦出血占總腦出血疾病的約70%［1］，故其治療是一個不容忽視的問題，外科手術是治療基底節區腦出血的重要方法。我院神經外科自2009年8月至2011年7月采用經外側裂入路顯微手術+去骨瓣減壓手術治療基底節區腦出血患者42例，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女11例;年齡26～70歲，平均58.9歲。既往有高血壓病史者38例，有糖尿病病史者13例。發病至手術時間＜6 h者22例，6 h～24 h者11例，＞24 h者9例。GCS評分:5分者14例，6～8分者21例，9～12分者7例。

1.2 入選標準 年齡70歲以下;意識障礙程度:嗜睡-中度昏迷;未出現腦疝;同側肢體疼痛刺激屈曲;頭顱CT證實基底節區腦出血，血腫量根據多田公式計算在40～70 ml，血腫主體位于基底節區前外側(緊鄰外側裂);家屬同意。

1.3 排除標準 嚴重基礎疾病，已出現腦疝(需快速開顱，皮質造瘺清除血腫)，血腫主體位于基底節區后內側(距離外側裂較遠)。

1.4 手術方法 全身麻醉，血腫同側翼點擴大入路，開骨窗約6 cm×8 cm，骨窗下緣平中顱窩底，寬4 cm，去除骨瓣，咬除蝶骨脊，充分暴露外側裂，顯微鏡下解剖外側裂，釋放腦脊液，棉片鋪墊保護外側裂血管，暴露島葉，切開島葉皮質約0.5～1.0 cm，見血腫局部，弱吸引器分塊吸出血腫，半暗區用棉片鋪墊保護，出血血管用雙極電凝微弱電灼止血，血腫清除完全后生理鹽水沖洗，鋪止血紗布一層，觀察外側裂血管，若出現血管痙攣予罌粟堿稀釋液浸泡，留置側裂池外引流，硬膜減張縫合，肌瓣、頭皮原位縫合。

1.5 術后處理術后均予持續腦脊液外引流，鎮靜降低腦代謝，控制血壓在140～160/80～90 mm Hg(2周后控制血壓在正常范圍)，保護腦細胞，防治并發癥。1周后行理療，2周后行功能康復。

2 結果

術后12 h內均復查頭顱CT，血腫完全清除18例，次全清除(＜10 ml)24例，血腫周圍腦組織無繼發性損傷。24 h后再次復查頭顱CT發現再出血2例，血腫量30～40 ml，其中1例再次手術完全清除血腫。術后42例均存活。

3 討論

基底節區腦出血占原發性腦出血的70%，是高死亡率高致殘率的疾病之一。其損傷原因為一是原發性腦損害，導致神經組織和纖維的聯系中斷，及血腫周圍神經束和腦組織受壓移位變形。二是繼發性腦損害，血腫周圍腦組織水腫和缺血導致細胞功能障礙。三是顱內壓增高，導致全腦血流量減少，腦脊液循環受阻，甚至出現腦疝危及生命［1］。

外科手術清除血腫，是治療腦出血的有效方法。因醫療技術及設備的進步，手術成功率逐漸增高。手術的目的是有效清除血腫，解除血腫直接壓迫損傷，降低顱內壓，減輕腦組織水腫及缺血。

手術時機的選擇，過去爭論較大，多數學者主要因為術后再出血問題而提倡延期手術。70年代以后主張早期或超早期手術者日益增多。從病理生理變化看，腦出血后6～7 h，血腫周圍開始出血腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重。目前主要超早期、早期兩種觀念，也有延期手術的觀念。趙雅度教授認為:對發病后有手術適應證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術后再出血機率則大大降低，應提倡盡早、盡快打破惡性循環、減少死亡率、提高患者生活質量［2］。本組病例手術結果良好，提示對于基底節區腦出血患者，一旦確診，符合手術指征，不論發病時間長短，均應采取急診手術治療。由于采用顯微鏡下腦組織無牽拉手術方式，術后再出血率較以往肉眼直視下手術大大降低。

由于醫療水平及醫療設備的進步，顯微鏡在腦出血手術中已得到廣泛應用。本組病例選擇因血腫鄰近外側裂，故采用經外側裂入路。手術要點如下:骨窗下緣平中顱窩底，寬達4 cm，以避免腦水腫和/或再出血后形成腦疝，減少甘露醇使用率;充分咬除蝶骨嵴，充分暴露外側裂;熟練的外側裂解剖技術，保護好側裂血管;不使用腦壓板牽拉，做到腦組織無牽拉，避免醫源性腦損傷;解剖外側裂后用棉片鋪墊保護側裂血管;血腫用吸引器由淺入深由中央向四周輕輕分塊吸出，與腦組織粘連較緊的小血塊不可強行吸除，邊吸除邊用棉片輕輕填塞止血，不可損傷腦髓質;出血點不可盲目電凝，滲血處用棉片輕輕壓迫止血后再鋪墊止血紗布，血管活動性出血用雙極電凝微弱電灼后再生理鹽水沖洗［4］;血腫清除完畢及止血徹底后，觀察側裂血管有無痙攣，必要時予罌粟堿浸泡緩解;放置側裂池外引流，以釋放血性腦脊液及降低顱內壓;減張縫合硬膜。

綜上所述，經外側裂入路顯微手術+去骨瓣減壓手術治療基底節區腦出血具有血腫清除率高，止血徹底，再出血率低，醫源性損傷小，神經功能恢復良好，縮短住院時間等優點。缺點主要有技術要求較高，需要熟練的顯微手術技巧，可能導致外側裂血管痙攣形成腦缺血性病變，后期需行顱骨修補手術增加醫療費用。

［1］劉承基.腦血管外科學.第1版.江蘇科學技術出版社，2001:310-313.

［2］趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療//王忠誠.王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社，2005:867-868.

［3］熊成英，王悅兵，占劍.微創顯微鏡下經外側裂入路治療基底節高血壓腦出血.中國臨床實用醫學，2010，6:155-156.

［4］蔣尊柏，雷歷，顏強民，等.經外側裂入路超早期顯微手術治療高血壓基底節區腦出血.中國臨床神經外科雜志，2010，3:163-164.