后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管結石臨床分析

王文明

在泌尿系結石發病率中輸尿管結石約占35%左右，其中大部分結石可自行排出。但是對體積較大、質地堅硬及被肉芽組織包裹的結石則需要采取開放式手術治療。在泌尿外科，后腹腔技術因其具有的諸多優點和廣泛應用，已成為治療輸尿管切開取石時理想的手術方法［1］及常用術式，本文探討了后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管結石的臨床治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選48例患者均經CT、B超、逆行造影、KUB平片或IVU等檢查確診為輸尿管結石，其中男28例，女20例;年齡20～68歲，平均47.5歲。結石直徑大小在8～36 mm內，按結石部位分為:29例輸尿管上段，中段19例;左側31例，右側17例。病程3個月至3年。患者均伴有程度不同的腎盂積水或輸尿管擴張等病癥。

1.2 方法 患者取健側臥位，并行全身麻醉。術前行X線檢查以明確結石所處的位置，留置導尿管。首先作切口，長約1.5 cm，在腋中線髂嵴上方2 cm處;把腹膜推開，用血管鉗分開至腰背筋膜，把水囊置入腹膜后間隙，同時把生理鹽水注入并維持5 min，以擴張腹膜后間隙;分別在腋前線肋弓下緣切口、腋中線切口及腋后線12肋下置入套管，導入操作器械;分離輸尿管與結石，使結石段輸尿管充分暴露，可見結石部位有明顯隆起，把結石部位的輸尿管壁切開，結石用分離鉗從管壁上剝離鉗出。切開時應注意切開長度要盡量超過結石的直徑，如出血則采用電凝止血。發現有息肉時，則一并切除處理。在體外將導絲置入雙J管，將雙J管一端在鏡下插入輸尿管，當確定雙J管已入膀胱后時再把導絲抽出，再將雙J管另一端向上插入腎盂，最后調整好雙J管位置。輸尿管切口用可吸收線縫合，留置引流管于后腹膜腔，縫合穿刺口。

1.3 觀察指標 統計和觀察分析本組患者的臨床治療效果情況。

2 結果

48例患者均取石成功，術后無感染，取得了較好的治療效果:手術時間為40～100 min、平均65 min;術中出血量為20～60 ml，平均35 min;術后住院時間為3～12 d，平均7 d。腸功能在48 h內均得到恢復;絕大多數患者于術后1～3 d拔除負壓引流管，僅有1例患者發生漏尿現象，于10 d后(自然愈合)拔除負壓引流管。導尿管于術后5 d被拔除。術后1個月拔除雙J管。隨訪6～10個月，未發生結石復發和其它并發癥。

3 討論

目前治療輸尿管結石的方法有很多，比如體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術等，但各種方法也有其不同的局限性。在輸尿管中結石的大小、位置以及梗阻程度的不同，治療時選用的方法也不相同。近年來，在泌尿外科隨著微創手術的發展和腹腔鏡技術的不斷完善［2］，微創技術越來越多地被應用于臨床，腹腔鏡通過其特有的術野放大效果，便于清晰辨認術中靜脈、血管和周圍臟器的具體情況，同時其具有術中術后創傷小和痛苦輕等優點，在泌尿外科應用比較廣泛。尤其是中下段輸尿管結石的治療，目前后腹腔鏡術被認為是最佳的選擇。腹腔鏡入路有兩種方式:經后腹腔入路和經腹腔入路。本組48例患者均經后腹腔鏡方式進行手術，可以使輸尿管和腎臟充分顯露，對腹腔臟器可以減少干擾，減少腹腔臟器受損和腹腔污染。經后腹腔鏡入路時在建立腹膜后間隙時，因操作空間不大，且無明顯的解剖標志，對輸尿管定位操作難以控制。因此，術前患者均行CT等檢查，以明確結石數量、位置、大小以及周圍鄰件組織關系，有利于術中快速確定輸尿管結石位置。了解結石在輸尿管中的大概位置，可以指導術中手術入路及方向，可以減少過多的分離和避免不必要的過多損傷，能夠減少出血量。對輸尿管上段結石尋找結石時可沿腎臟下緣及腰大肌內側尋找［3］，方向自上而下，避免結石被推入腎盂。術中還應注意腰大肌等解剖標志。輸尿管結石被找到后，使用血管鉗阻斷輸尿管近端，避免結石移至腎盂。結石被取出后，用一次性尿管，用生理鹽水對輸尿管進行沖洗，避免細小結石殘留，特別是泥沙樣結石，防止結石復發。徹底沖洗后放置雙J管，起到保證輸尿管引流通暢的作用［4］，并防止發生漏尿、輸尿管狹窄以及輸尿管周圍炎癥等并發癥。雙J管放置后，用可吸收線縫合輸尿管切口。總之，治療輸尿管結石采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術，具有術中創傷小、出血少、治療時間短、痛苦小且安全有效的優點，是治療輸尿管結石理想的一種方法。

［1］敖勁松，譚君武，余偉民，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石52例報告.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):533-534.

［2］王勤章，丁國富，李令勛，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(附31例報告).現代泌尿外科雜志，2006(1):12-14.

［3］顧恒，王昌兵，李博，等.后腹腔鏡手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效觀察.蚌埠醫學院學報，2011，36(2):163-165.

［4］毛崢，商慶兵，王嬋，等.三種腔鏡技術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2010，25(8):595-598.