重癥急性胰腺炎手術與非手術治療療效觀察

蔡建圃

重癥急性胰腺炎約占急性胰腺炎的15% ～20%［1］，是一種并發癥多，死亡率高達20% ～25%［2］治療棘手的外科急腹癥之一。在診治上存在很多困難和不同觀點有待臨床醫生進一步解決。由以往很多學者認為的早期積極手術治療過渡到現在的早期非手術的“個體化治療方案”的原則。但在提倡非手術治療的同時也不能忽視手術治療。因為手術指征，手術時間和手術方式的選擇，直接影響患者的預后。現將我院2006年1月至2012年1月收治的102例SAP患者作一回顧性分析，以探討SAP的最佳治療方法與效果的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例，男，59例，女43例，年齡26～78歲，平均年齡48.5歲。全部病例均經B超或CT、MRI及血尿淀粉酶檢查確診，均符合2004年全國第十屆胰腺外科學術研討會(大連)的臨床診斷及分級標準［3］。Ⅰ級45例，Ⅱ級57例，病因包括:膽囊炎、膽囊結石45例;膽囊炎、膽囊結石并膽總管結石14例;原發性膽總管結石5例;膽囊炎、膽囊結石，合并膽總管下端狹窄 4例;酒精性8例;其他26例(25.5%)，其中高脂飲食、暴飲暴食10例，ERCP術后3例，胰腺部分切除術后1例，其余12例原因不明。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據治療方案不同將102例患者隨機分成手術治療組(58例)，非手術治療組(44例)。

1.2.2 手術治療方法 手術治療的措施主要為:經纖維十二指腸鏡下行oddis括約肌切開取石術及胰膽管引流術、膽囊切除術、膽總管切開減壓引流術28例(48.3%);胰周出血行清創止血術5例(8.6%);胰腺感染壞死組織清除術及小網膜引流灌洗術，經腹腔或腹腔外行單純胰周引流術25例(43.1%)。

1.2.3 非手術治療方法 非手術治療的主要措施包括:①禁食水，持續胃腸減壓。②抗休克治療，早期短程使用大量糖皮質激素聯合抗生素抗感染治療，糾正水電解質及酸堿平衡。③抑制胰液分泌，應用H2受體阻滯劑及生長抑素。④采用血管擴張劑改善微循環。⑤積極營養支持治療。⑥給予解痙、鎮靜、止痛等對癥處理。⑦中西藥導瀉或持續腹腔灌注及引流等治療。⑧采用血液凈化技術，去除有毒物質。⑨密切觀察患者病情變化，并采用CT或B超動態觀察，若病情加重或惡化或有手術指征應立即行手術治療。

2 結果

本組手術治療58例，死亡10例，死亡率為18.9%，并發癥發生率為48.3%(28例)，主要并發癥為切口感染、切口裂開、結腸瘺、胰瘺，胰腺膿腫、腹腔嚴重感染、腹腔內大出血、胰腺假性囊腫等。非手術治療組共44例，死亡6例，死亡率為13.6%，并發癥發生率為36.3%(16例)。非手術組的并發癥主要為消化道內出血、霉菌性腸炎、胰腺假性囊腫等。手術治療組較非手術治療組的并發癥發生率及死亡率均顯著升高(P＜0.05)，非手術治療明顯優于手術治療。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種嚴重的復雜性急腹癥，具有病情復雜，發展迅猛，合并癥多，死亡率較高等特點。目前對SAP的發病原因機制尚不明確，治療上多根據患者體征進行對癥治療，從維護器官功能，減緩炎癥的進一步損害，嚴重患者可給予營養支持以改善免疫功能及清創引流等綜合治療措施。對于SAP的手術與非手術治療，目前臨床上仍存在著較大爭議。經過多年的臨床治療經驗證實早期的手術治療并不能帶來滿意的治療效果，甚至還可因麻醉、手術的再次打擊加重病情，故早期盡可能采用非手術治療。從本文研究結果可以顯示，手術治療組的并發癥和死亡率均明顯高于非手術組，主要是與循環系統及胰外臟器功能紊亂有關，加上手術治療組病情相對復雜而嚴重。隨著重癥監護，影像技術及治療藥物的發展，非手術治療SAP已經有了較好的療效，即使患者存在無菌性壞死也盡量的采取非手術治療，除非出現壞死感染，但不可過分強調非手術治療的優越性而忽視或放棄有效的手術治療，對于病情發展迅猛，腹脹嚴重，并發ACS及腹膜刺激癥等嚴重生命體征不穩定者應及時采取手術治療。

在對SAP的治療中，過度強調手術治療會造成死亡率高，引流不徹底易形成膿腫，手術引流將胰腺無菌壞死變成細菌感染性膿腫等。但過度強調非手術治療會使那些需手術的病例失去治愈的機會。因此對SAP的治療，應根據不同病因不同病期感染與否而做綜合處理，不能片面地強調某一種治療方法。同時，手術時機的把握不容忽視，對膽源性胰腺炎并膽道梗阻或化膿性膽管炎應盡早手術引流膽道，對膽囊結石而膽道梗阻不明顯者應在胰腺炎控制以后，做膽囊切除術，以免再復發，對SAP合并腹腔感染應立即手術。

總之，SAP治療成功的關鍵在于臨床對胰腺有無壞死和感染程度的正確判斷，綜合患者病情進行考慮治療方案。一般來說SAP患者多數可行非手術治療，從而減輕手術痛苦，縮短療程。但對胰腺大片壞死，嚴重感染或形成胰周、腹膜后膿腫，患者非手術治療效果不佳或病情發生惡化時，應及時采取手術治療，以免延誤病情。對于假性胰腺囊腫患者，一般較小的囊腫可自然消退，但若經4～6周內科治療后，囊腫不縮小或繼續增大或出現假性囊腫所致的并發癥，也應及時行手術治療，目前，有人主張把SAP并發感染作為絕對手術指征［4］。因此對非手術治療的適應證不可片面夸大，也不可完全依賴于手術治療，把個體化治療方案與非手術和手術治療的優點相結合，對感染較輕，無手術指征患者采取積極的非手術治療，對有手術指征患者要把握好手術時機，及時采取手術。

［1］張建新，金洲祥，王向昱，等.APACHE評分系統對急性胰腺炎預測價值分析.外科理論與實踐，2007，12(6):593-594.

［2］毛恩強，湯耀卿，張圣道.進一步改善重癥胰腺炎預后的探討.中華實用外科雜志，2003，23(1):50-52.

［3］中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實用外科雜志，2004，21(9):513-514.

［4］高寰，梁立建.重癥胰腺炎手術指征和手術時機的探討.中華普通外科雜志，2001，16(2):107.