手術治療新鮮跟腱斷裂的體會

陽建 謝景運 鐘堅 羅建 匡廣彪

跟腱斷裂是臨床上比較常見的運動損傷。目前治療跟腱斷裂的手術方法有很多種［1，2］，筆者自2000年1月至2010年1月，采用手術治療開放性跟腱斷裂66例，獲得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例，男34例，女32例，年齡24～59歲，平均(37.6±4.5)歲。右側35例，左側31例，均為新鮮斷裂。傷后時間6 h內手術。開放銳器割傷18例，閉合性損傷48例。受傷程度:跟腱完全斷裂24例，不完全斷裂42例。根據Kuwade［3］分類法，Ⅰ型:19例，跟腱部分斷裂，范圍＜50%;Ⅱ型:16例，跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損＜3 cm，單純端-端縫合可修復;Ⅲ型:17例，跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損在3～6 cm;Ⅳ型:14例，跟腱完全斷裂且修除因損傷而變性壞死組織后，跟腱斷端缺損＞6 cm。

1.2 手術方法 在連續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，大腿中部扎氣囊止血帶，對于開放性損傷，常規清洗消毒創面，仔細清創，充分顯露跟腱斷端并稍加修整，對于閉合性損傷，采用跟腱內側切口，顯露跟腱，清除血塊及瘢痕。對于Ⅰ、Ⅱ型斷裂，采用膝屈曲30°，踝中度跖屈，斷端如亂麻狀修整后采用7號絲線，行Kellssler縫合腱端，然后在腓腸肌肌腹與腱膜移行部中間1/3做倒V形切口，深度為跟腱的1/2，向下翻轉覆蓋跟腱斷裂處，將此翻轉瓣1號絲線垂直褥式縫合固定到跟腱兩斷端，翻轉處進行腱膜縫合。對于Ⅲ、Ⅳ型跟腱損傷，在屈膝30°、踝跖屈30°測量跟腱缺損長度。然而采用上述翻瓣的方法橋接跟腱的斷端，縫合固定，并在低張力下縫合。

1.3 術后處理 術后用長腿石膏前托固定膝關節于屈曲60°。踝關節跖屈20°位，拆線后用長腿石膏管形固定3周，3周后拆線，換踝關節于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周，石膏拆除后開始逐漸加強肌力鍛煉，需穿4～6 cm高跟鞋，每周去除1 cm至鞋跟完全去除，術后1周開始進行跟腱按摩，預防跟腱與皮膚粘連。

1.4 評價方法 Arner-Lindholm評分標準，優:患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1 cm，背伸、跖屈角度減小≤5°;良:輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少 5°～15°;差:患者有明顯不適、跛行、不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3 cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少 ＞15°。

2 結果

本組66例患者均獲隨訪，隨訪時間16～36個月，平均(14.2±2.6)個月，無跟腱再斷裂、切口表淺或深部感染、皮緣壞死等并發癥。腓腸神經支配區皮膚感覺正常。43例恢復傷前工作與學習，恢復工作時間平均為10周(4～20周)。23例均恢復傷前體育活動，恢復傷前體育活動時間平均為20周(18～24周)。小腿最大周徑傷側較對側平均減少0.4 cm(0.2～0.8 cm)，跟腱斷裂平面周徑傷側較對側平均增粗0.5 cm(0.3～0.7 cm)。按 Arner-Lindolm評分，優45例，良10例，可4例，差1例。

3 討論

3.1 手術方法的選擇 對新鮮跟腱斷裂的最佳治療方法一直存有爭議［4，5］。治療的目的是使患者在最短的時間內恢復工作及傷前的運動，減少并發癥。有學者相信非手術治療與手術治療結果相似，他們希望通過非手術治療避免手術修復的并發癥。Roberts等［6］非手術治療新鮮跟腱斷裂49例，平均隨訪42個月，僅1例發生跟腱再斷裂。但非手術治療臨床療效各家報告相差懸殊，有學者認為非手術治療跟腱再斷裂發生率高。多數專家對新鮮跟腱斷裂越來越傾向于手術治療［7，8］。

就療效而言，一般認為［9，10］開放性手術修復效果好，術后并發癥少，患者滿意率高。早期功能鍛煉是提高術后療效及降低并發癥的有效途徑［11，12］。功能鍛煉可促進跟腱愈合，減少炎性反應及滲出，減少并發癥的發生，但前提條件是縫合方法能提供足夠的修復力量，可保證踝關節早期功能鍛煉。跟腱端-端縫合，參照屈肌腱的縫合方法，國內外文獻報道有上百種［13，14］，如 Benull法、“8”字縫合法及 Kessler法。但跟腱與-般屈肌腱不同，其承載力量之強大，諸多縫合方法都難以達到跟腱早期功能鍛煉所需的張力，就無法談及功能鍛煉的問題，所以跟腱術后常伴發再次斷裂或跟腱粘連，最終影響手術治療效果。

開放性跟腱斷裂多為直接切割所引起，其腱束斷面整齊或基本完整，腱旁組織損傷一般也較輕，且此類損傷多在急診手術修復，一般以斷端直接縫合為主。但間斷和褥式法抗張強度低，不能使肌腱縫合口承受較大的張力，也不能使斷端對合良好，外露線結多，異物反應大，術后粘連發生率高，且易造成跟腱斷端腱束劈裂，影響肌腱愈合質量。其他形式的修復如Bunnell法、雙十字交叉法及改良Bunnell法等，縫線易在斷面分布不均，使斷端對合欠佳。研究認為［15，16］，跟腱愈合過程中，腱周組織的修復起著關鍵性的橋接作用，雖然在橫斷的肌腱部分，腱細胞也有試圖修復的表現，但沒有腱周組織的參與，跟腱的愈合將可能是不完全的。跟腱的修復是在斷端表面相連后，再依靠腱內外組織增生、充填，由表入里、由外向內的向心性修復，故跟腱修復手術時腱周組織的緊密對合及腱周組織的保護極為重要。手術應仔細保護腱膜，勿過多地剝離跟腱周邊正常皮膚，保護腱周血供，保證吻合跟腱的強度及斷端吻合的質量，斷端對合嚴密，異物反應少為原則。本組66例患者按Arner-Lindolm評分，優45例，良10例，可4例，差1例。本組66例，除1例術后3個月發生再斷裂外均獲得了良好的療效。在該例患者再手術時發現斷緣撕裂現象，可能由于患者不恰當的功能鍛煉所致。

3.2 手術治療方法及療效 跟腱斷裂以手術治療為主。手術方法主要有Lindhlom法、Bosworth修補術及Bunnell縫合法，改良Kellssler縫合法、倒V-Y腱成形術［17］也取得良好的臨床效果。本組中采用的縫合方法，較好的保留了跟腱的血運，跟腱縫合后張力較小，跟腱因有翻轉的腓腸肌腱橋接加強了縫合端的抗拉能力，縫合牢靠，再斷裂發生率低，并可早期主動跖屈訓練，而且盡量保留肌肉組織，該方法能較好解決跟腱較大距離的缺損，并能保留跟腱血運。跟腱愈合受很多方面的影響，要徹底清除血腫、瘢痕，盡量在無張力或張力較小的情況下縫合跟腱，有正確合理的吻合方法，術中盡量少破壞跟腱周圍的血管網，術中的無創操作、顯露技巧和腱周圍組織的修復方法及術后預防性功能鍛煉都至關重要。石膏外固定的時間一定要保證，避免再次斷裂，術后鍛煉要循序漸進。

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