淺談全科醫師如何管理和干預社區高脂血癥

袁寶地

隨著社區衛生服務機構標準化改造、建設的不斷完善和新醫改的相關政策出臺，為社區“六位一體”服務功能的更好完成搭建了一個很好的平臺，社區全科醫師不但要管理好轄區“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”四大慢性病，而且還要管理和干預好與這“四大”慢性病息息相關的“高脂血癥”患者，以提高社區慢性病規范管理率和達標率，最大限度地減少心腦血管疾病的發生和死亡的危險。一直以來，社區全科醫師和患有“四大”慢性病的患者，對于“高脂血癥”均不夠重視。對此，社區全科醫師在管理“四大”慢性病的同時，也應該引起“高脂血癥”管理的重視。

1 管理

1.1 全科醫師必須出色高效地勝任有效治療者、服務協調者、居民健康的理財者、健康管理者、醫療保險守門人等職責;具備醫療保健提供、保健方案決策、健康知識傳播、社區健康倡導和健康資源管理等能力。

1.2 全科醫師是社區衛生服務完成基本醫療和慢性病患者管理質量的主要衛生團隊成員，應該充分利用現有的各種醫療資源，檢出轄區高脂血癥的人群，并進行統計學處理后，納入常規管理。

1.3 全科醫師應轉變醫學觀念和服務模式，以“人的健康為中心”，應與患者進行“一對一”的健康問題溝通，無論“高脂血癥”患者有無“四大”慢性病均應納入社區管理，當然對于患有“四大”慢性病并有“高脂血癥”的人群應該納入重點慢性病規范化管理，根據相關指南，規范管理，治療達標;對于單純“高脂血癥”的人群，也要進行綜合評估和管理。在開始服用降脂藥物和非藥物干預4～6周時，必須進行治療后的第一次腎功能、肝功能、肌酸激酶及血脂的復查，以便了解肝、腎功能及降脂藥物的治療情況，如果肝、腎功能正常，高脂血癥治療有效，可納入一般管理-定期隨訪、達標、維持。

1.4 全科醫師必須要有全科的服務意識和健康管理能力，不斷修正和提高“高脂血癥”的管理方式，為改變高脂血癥的“三低”:低知曉率、低治療率和低控制率的現象，全科醫師有著與專科醫師不同的得天獨厚的條件和義不容辭的責任。

2 干預

2.1 改變生活方式 戒煙、減肥、進行有規律的運動，勤于用腦，人的大腦只有體重2%，卻在消耗人體20%的熱量，勤于用腦(尤其是老年人)將有利于減少體內脂肪堆積，有利于降低血脂。

2.2 控制飲食 ①膽固醇偏高的高脂血癥患者，應限制膽固醇、飽和脂肪酸含量高的食物，同時，增加不飽和脂肪酸的攝入，用植物油代替豬油;肉類的攝入量要適當;每日不超過一只或少于一只蛋黃;膳食中膽固醇含量不宜超過300 mg/d。少吃后不吃肥肉、奶油和巧克力。②對以甘油三酯增高為主的高脂血癥患者，應限制總熱量的攝入。控制進食總量，保持體重在標準范圍內。③主食應以谷類為主，粗細搭配，多吃新鮮蔬菜、水果和豆制品，適量飲茶，多吃大蒜。

2.3 藥物治療 經過調整飲食和改善生活方式3～6個月，如果血漿膽固醇、甘油三酯、LDL-c水平仍明顯異常，或者患者血脂水平很高或伴有冠心病，高血壓及危險因素，則應該服用藥物進行治療。目前使用的降血脂藥物主要有他汀類、貝特類和中藥治療。他汀類抑制膽固醇合成，主要用于以總膽固醇升高為主?；旌闲透咧Y，即膽固醇和甘油三酯同時升高;貝特類用于以甘油三酯升高為主。他汀類明顯降低血清低密度脂蛋白膽固醇濃度，同時輕中度降低甘油三酯以及輕度升高高密度脂蛋白膽固醇水平，療效肯定。中成藥，如脂必妥、血脂康。據文獻報道近年來臨床研究證明，許多種中藥都具有降低血脂的作用，如草決明、澤瀉、何首烏、蒲黃、山楂、大黃、紅花、銀杏葉、虎杖、月莧草、茵陳、麥芽等。但應根據患者的情況，辯證施治。

2.4 不宜進行降膽固醇治療的人群 并不是所有的高脂血癥患者都可以進行降脂治療，有下列人群不宜降脂治療:首先，活動性肝炎的患者不宜使用降膽固醇藥物，因為這類降脂藥物在肝臟代謝，可加重肝臟的損害。其次，懷孕或哺乳期婦女不宜使用降膽固醇藥物，因為動脈粥樣硬化是慢性過程，所以妊娠期停用降脂藥物對治療原發性高膽固醇血癥的遠期效果影響甚少;而且，膽固醇及其生物合成途徑的其他產物是胎兒發育的必需成分，包括，類膽固醇和細胞膜的合成。他汀類降脂藥物在降低膽固醇生物合成的同時，也減少了膽固醇生物合成通路的其他產物。所以孕婦服用這類降血脂類藥物可能有損于胎兒。降血脂藥物及其代謝產物是否經人乳分泌，目前還缺乏研究。因此哺乳期婦女不宜服用降脂藥物。最后，必須強調，并非所有的冠心病患者都適合進行降低膽固醇的治療，70歲以上高齡的老年患者，慢性充血性心力衰竭、癡呆、晚期腦血管疾病或活動性惡性腫瘤的患者，都不宜采取降脂治療。

全科醫師要不斷學習“四大”慢性病及“高脂血癥”的相關指南，在遵循指南的同時，必須注意“個體化的藥物與非藥物綜合干預”，提高患者的依從性和安全性，降低醫療費。要對“健康的四大基石”內涵融會貫通，并且在社區內利用板報等形式向居民宣傳，使居民有獲得科普健康知識的渠道，提高居民對“高脂血癥”與“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中”等慢性病之間關系的認識，以達到綜合干預。