改良小梁切除術(shù)治療青光眼臨床分析

阮劍鋒

青光眼是老年人常見的一種眼病，青光眼臨床上是一種發(fā)病迅速、可能導(dǎo)致患者失明的常見眼病。青光眼或一眼起病，可雙眼同時(shí)發(fā)病，繼發(fā)雙眼失明。臨床表現(xiàn)眼內(nèi)壓持續(xù)性升高，可以進(jìn)一步導(dǎo)致視力減退，視神經(jīng)萎縮、視野縮小、最終導(dǎo)致失明，也是最易造成失明的眼病之一。臨床上青光眼的治療包括:藥物治療、激光治療、手術(shù)治療和功能的治療。最常用的手術(shù)術(shù)式為小梁切除術(shù)，從上世紀(jì)70年代就迅速成為首選[1]。手術(shù)后主要并發(fā)癥:淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、高眼壓，患者青光眼的復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療。我們自2010年1月至2011年12月采用改良式小梁切除術(shù)治療青光眼，觀察患者臨床療效以及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月采用改良式小梁切除術(shù)治療青光眼52例52眼，患者年齡32～66歲，平均47.5歲，入院時(shí)眼壓在2982 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均48.45 mm Hg。其中男性患者25例25眼，女性患者27例27眼，其中慢性閉角型青光眼患者22例，急性閉角型青光眼患者24例，開角型青光眼患者6例。

1.2 手術(shù)方法[2]患者入室后常規(guī)消毒、鋪巾，球后以及球周麻醉。我們從角膜緣為基底做結(jié)膜瓣，手術(shù)切口距角膜緣約8～10 mm，把球結(jié)膜和筋膜錯(cuò)位剪開，充分止血，大約深度約二分之一鞏膜厚度，在12點(diǎn)位置做約4 mm×3 mm大小的方形鞏膜瓣，采用浸透絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下，時(shí)間長(zhǎng)度大約2～5 min，接下來我們用平衡鹽溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口，然后手術(shù)醫(yī)生在患者顳側(cè)行透明角膜前房穿刺。切除2.0 mm×1.5 mm小梁組織，切除基底稍寬于所切小梁的周邊虹膜。恢復(fù)鞏膜瓣后我們采用10.0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角2針，經(jīng)預(yù)置前房穿刺緩緩注入平衡鹽溶液恢復(fù)前房。慶大霉素2萬U，地塞米松2 mg結(jié)膜下注射術(shù)后口服消炎痛25 mg，3次/d，持續(xù)3周。術(shù)后觀察檢測(cè)患者眼壓、視力、濾過泡形態(tài)、角膜、前房深度等情況，我們根據(jù)患者眼壓及前房情況調(diào)整縫線，于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查，隨訪3～12個(gè)月。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kim[3]判斷標(biāo)準(zhǔn):如果患者眼壓＞21mmHg需再次手術(shù)以及患者長(zhǎng)期低眼壓者為手術(shù)失敗，不用抗青光眼藥物患者術(shù)后眼壓6～21 mm Hg為完全成功;需加抗青光眼藥物眼壓6～21 mm Hg為條件成功。

2 結(jié)果

Ⅲ、Ⅳ型濾過泡3只眼。濾過泡I、Ⅱ型濾過泡49只眼，手術(shù)后有38只眼壓為優(yōu)，有6只眼壓為良，優(yōu)良率為84.62%。4只眼有不同程度的視力下降，視力與視野術(shù)后隨訪視力保持術(shù)前水平或有提高者共48只眼。5只眼術(shù)后視野有不同程度的縮小。術(shù)后視野仍保持穩(wěn)定者47只眼。

3 討論

青光眼的高危人群，隨時(shí)有可能受外界不良因素刺激導(dǎo)致急性發(fā)病。與患者眼的性別、遺傳、局部結(jié)構(gòu)、年齡、屈光等因素有著密切關(guān)系:①年齡、性別因素:開角型多發(fā)于30歲左右，無性別差異，閉角型45歲以上患者占大多數(shù)，女性多于男性。②患者用藥不當(dāng)[4]。③屈光因素:屈光不正患者發(fā)病率較高。遠(yuǎn)視多伴閉角型青光眼;近視多為開角型青光眼。④遺傳因素:青光眼有家族史者，屬多基因遺傳性病變，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)病率高于無家族史的6倍。⑤解剖因素:患者晶體厚、前房淺、角膜直徑短，導(dǎo)致前房角狹窄，跟壓升高，青光眼是一種引起視神經(jīng)損害的疾病。臨床上對(duì)于青光眼治療最有效的措施就是降低眼壓，當(dāng)患者眼內(nèi)壓增高時(shí)，可以導(dǎo)致患者神經(jīng)纖維進(jìn)一步損害，改良小梁切除術(shù)是是防護(hù)性外濾過手術(shù)，是治療青光眼的主要手術(shù)方式。改良小梁切除術(shù)的主要目的是主要圍繞一下兩個(gè)方面進(jìn)行:①如何使患者達(dá)到長(zhǎng)期的降眼壓效果。②如何減少患者術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)臨床文獻(xiàn)資料目前有多種多樣圍繞小梁切除術(shù)的改良術(shù)式，比如術(shù)中抗腫瘤抗生素藥物的調(diào)節(jié)治療，比如鞏膜瓣僅略大于濾過切口，可拆除的鞏膜瓣調(diào)節(jié)縫線，這些方案在臨床實(shí)際運(yùn)用中均獲得了較為滿意的效果。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)需要注意一下幾個(gè)方面:①應(yīng)用可拆除的可調(diào)縫線，可以有效控制早期房水過多外流引起濾過過強(qiáng)，進(jìn)一步可以避免淺前房的發(fā)生。患者手術(shù)后也可以根據(jù)眼壓隨時(shí)調(diào)整，如果患者眼壓低以及前房恢復(fù)慢，可以適度延長(zhǎng)拆除時(shí)間[5]。②手術(shù)前可采用聯(lián)合用藥的方式盡可能降低患者眼壓。③改良切口由于小梁切除術(shù)濾過口減小，鞏膜瓣根部距角膜緣1 mm，這樣就可以有效避免了房水直接從鞏膜瓣根部流出，發(fā)生淺前房[6]。可從穿刺口注入平衡鹽溶液，這樣可以維持前房深度，需要縫合更牢固，手術(shù)結(jié)束時(shí)前房恢復(fù)正常深度。④第一次前房穿刺:在手術(shù)開始以前，精確地控制房水的流出量，患者眼壓適度降低，不僅可以防止一些嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)便于手術(shù)操作。第二次前房穿刺:在準(zhǔn)備做小梁切除之前，再緩放一些房水，可以有效避免晶狀體一虹膜隔前移。球后麻醉要準(zhǔn)確充分，麻醉后對(duì)眼球按摩數(shù)分鐘。鞏膜瓣需要更厚(至少二分之一)，周邊虹膜切除口要盡量的寬。

[1]卞 新浩閉角型青光眼小梁切除術(shù)62例臨床分析．湖南醫(yī)學(xué)，1999，16(1):54．

[2]王 星.具有手術(shù)失敗高危因素青光眼的復(fù)合小梁切除術(shù).中國實(shí)用眼科雜志，2004，22(10):821-822．

[3]Kim DM，Lira KH.Aqueous shunts:Single-plate molteno VSAc EB.Aeta Ophthalmol Scandinavica，1995，73:227．

[4]鐘 珊，李莉.改良復(fù)合式小粱切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(5):786-787．

[5]施 玉英，張舒心.同仁眼科手術(shù)筆記.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004:59．

[6]楊 文慧，閻一鳴，于震寰.小切口小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(10):655-657．