劉春瑩主任醫師中西醫結合治療水腫經驗擷要

宋利強，劉春瑩

(陜西中醫學院，陜西 咸陽 712000)

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劉春瑩主任醫師中西醫結合治療水腫經驗擷要

宋利強，劉春瑩*

(陜西中醫學院，陜西 咸陽 712000)

劉春瑩主任醫師在中藥應用方面將水腫分為早期、中期、后期進行分期論治；善于將中西醫、中西藥有機結合，綜合溫陽益氣、化瘀行水等法，兼顧諸臟，統籌整體，注重扶正達邪，主張預防為主，以改善長期預后。總結劉春瑩主任醫師中西醫結合治療水腫經驗，并附醫案一則。

劉春瑩；水腫；治療經驗； 分期論治；中西醫結合

劉春瑩主任醫師是陜西中醫學院十大名醫，在陜西中醫學院附屬醫院從事腎病臨床、科研、教學近30年，在長期臨床實踐中對水腫診療積累了豐富經驗,善于依據病因、病位、病勢不同，針對水腫發生、發展的不同階段予以分期辨證施治，本人有幸侍診左右，收獲頗多。劉主任認為水腫多為本虛標實之證, 肺脾腎虧虛為其本, 水濕內停為其標，濕濁、瘀血為其重要的病理因素，外邪侵襲為水腫急性加劇的重要原因。劉主任將本病分為早、中、后三期進行分期論治。

1 分期論治

1.1 NS合并呼吸道感染

水腫早期多因外感誘發，可見發熱、顏面浮腫、咳嗽、咳痰，或口干咽痛、舌質紅、苔薄黃、脈浮數。辨證屬風邪襲表,肺失宣肅，治宜輕疏風熱、宣肺利水，宜銀翹散加減，方用：二花10g、連翹10g、荊芥穗12g、防風10g、桔梗8g、蘆根10g、甘草6g。咳嗽有痰者加蜜冬花、枇杷葉；咽喉腫痛者加川牛膝、公英等；水腫甚者加白茅根、車前子等。

1.2 NS合并明顯水腫

中期多為正氣虧虛、祛邪無力，治以扶正祛邪為主，癥見水腫，以雙下肢腫甚，按之凹陷如泥，腰酸、乏力、面色萎黃無華、易感受外邪、小便清長、腹脹、大便溏薄或大便初硬而后溏，舌質暗淡，苔白膩，舌體胖大有齒痕, 脈沉細或沉弦，辨證屬脾腎兩虛，治宜溫補脾腎、活血利水。方選補中益氣湯加減，方用：黃芪30g、炒白術10g、黨參12g、大黃10g、丹參20g、益母草20g、柴胡10g、炒山藥10g、萆薢15g、土茯苓15g、白茅根30g、砂仁8g。陽虛者加菟絲子、巴戟天；濕盛者加炒薏苡仁、炒黃柏、車前子等；納差者加焦三仙；失眠者加菖蒲、合歡皮；腹脹者加厚樸、炒枳殼、廣木香。

1.3 糖尿病腎病或頑固性水腫

后期多為正虛邪戀，病情遷延難愈，調護不當容易復發；治療當以陪護正氣為主，兼以祛邪。癥見腰部酸痛、倦怠乏力，甚則形寒肢冷、小便清長、夜尿增多、舌質淡暗、苔白膩、脈沉弱無力。方選真武湯合玉屏風散加減，方用：黃芪30g、炒白術10g、黑附片12g(先煎)、干姜10g、砂仁8g、土茯苓15g、防風10g、萆薢12g、白茅根30g、淫羊藿30g、巴戟天15g、生龍牡各30g(先煎)。陽虛重者加大附子用量，加肉桂、仙茅；腹脹滿者加厚樸、陳皮、廣木香；便溏重者加炒山藥、車前子；瘀濁重者加澤蘭、三七粉。

然而，臨床上引起水腫的原因較多，病機復雜，有時初期即可見虛實夾雜，中后期癥狀可同時出現，故劉老師主張辨證施治，既依照分期論治制定治療原則，又不固守成法，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2 驗案舉隅

患兒喬某，男，7歲6個月，因“反復水腫5年，咳嗽6天，少尿3天”入院。經治5年，效果不佳。近6日來出現全身浮腫、咳嗽、咯黃痰，近3日出現尿量減少約400mL左右，水腫加重，門診以“難治性腎病綜合征”收住入院，入院癥見：水腫，雙下肢尤甚，咽痛，咳嗽，咯黃痰，腹脹，納差，少尿，大便未解，舌紅，苔黃膩，脈浮數。中醫診斷：①水腫(氣陰兩虛)；②咳嗽(風熱犯肺證)。西醫診斷：①難治性腎病綜合征；②支氣管肺炎；③雙眼白內障置換術后。治療：西醫以對癥支持治療為主；中醫以清熱化痰、理氣止咳為法，方用：杏仁8g打碎、土茯苓15g、半夏8g、炒枳實8g、膽南星10g、黃芩10g、陳皮10g、魚腥草25g后下、百部8g、蜜冬花10g、蜜杷葉10g、地龍6g、瓜蔞10g、川貝8g打碎，3劑。上方加減1次，1周后全身浮腫減輕、咳嗽痊愈，尿量基本正常，查舌紅，苔薄白，舌根部膩，脈數。辨證為脾腎虧虛，濕熱內阻，治宜益氣固腎，化濕清熱為法，方藥：黃芪20g、炒白術10g、防風10g、公英15g、土茯苓10g、萆薢10g、砂仁6g后下、陳皮10g、石韋15g、茅根20g、丹參15g、益智仁10g、菟絲子10g，3劑水煎服。患者服上藥后水腫逐漸消退，腹脹消失，納食轉佳，二便正常。再以上方加減2次，水腫完全消失，病情穩定出院。上方加減服用1年余，患者病情穩定無復發，偶有感冒，口服藥物即可快速痊愈，現患者尿蛋白已轉陰，24h蛋白定量正常。

3 經驗總結

重視瘀濁致病，倡導溫陽化瘀行水。劉主任認為水為陰邪，得陽則化，針對中后期瘀、濁等病理特點，劉主任多采用溫陽化水、活血利水之法。如《景岳全書雜病謨·腫脹》：“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化則水必不利。”此處所言氣不能化即是有瘀，或為邪盛致瘀，或為氣虛留瘀，瘀阻不通，濁邪內生，瘀濁互結，故病既久且痼，不易根治。研究顯示[1]，腎病綜合征時血液呈高凝狀態,腎小球毛細血管微血栓形成，加重腎組織病理損傷。劉主任結合辨證方法，在此階段加用活血化瘀、降濁排毒等藥物以改善血液黏稠度和體內高凝狀態,擴張腎臟血管, 提高腎血流量,改善微循環,從而調節局部腎臟組織供氧和細胞功能, 達到通滯行血、增強腎氣之旨[2]。

中西藥并重，取長補短。激素、免疫抑制劑在腎病綜合征水腫的應用中十分廣泛，但不良反應也較明顯。在激素應用早期，患者易出現陰虛火旺或燥熱上炎的臨床表現，劉主任善于應用引火歸源、鎮潛浮陽之品緩解癥狀，針對臨床上清熱滋陰之品有苦寒敗胃、滋膩助陰之虞，劉主任不主張妄用助邪；在撤減激素用量時，漸見陽虛的癥狀，劉主任認為此時臟腑正氣虧虛，陰邪未退宜加用溫補脾腎之品；激素、免疫抑制劑長期應用又會導致患者免疫力降低，此時患者易感受外邪，誘發或加重原發病，劉主任多以玉屏風散加減，以健脾氣，固腠理，使邪無所入，達到增強免疫力的作用；相關資料表明, 玉屏風散不僅對實驗性腎炎有治療作用, 亦可防感冒, 降低尿蛋白，減少復發[3]。

肺胃并調，兼顧益肝。劉主任認為水腫病程漫長，治療上除祛陰邪，調水道外，要兼顧他臟，顧護正氣，使全身氣機調暢，血運無阻，更有助于水腫的治療。劉主任善于用玉屏風散加減補益肺胃之氣，胃氣充足，運化有常，對于長期服藥的病人尤為重要；土旺則能生金，肺為水之上源，肺氣充沛，內可通調水道以治水，外可充實腠理以抵御外邪；在腎性水腫的治療中，大家都能規避一切腎毒性的藥物，但同時可能加重肝臟的功能。劉主任常在處方中酌情加用五味子、柴胡、黃芩、三七等藥以保護肝功。現代研究表明[4]，上述藥物具有降酶、降低酒精肝對肝細胞及肝組織的損傷、抑制肝內氧自由基的生成，提高肝臟中抗氧化劑和自由基清除劑谷胱甘肽GSH 的防御作用；其中三七[5]可以明顯降低免疫性肝纖維化，促進肝臟白蛋白的合成，改善受損肝臟的病理形態，降低纖維化程度。

把握全局，善于守方。善于守方是劉主任臨證的一大特色，在長期跟師過程中發現，凡是病情穩定的中、后期患者，在辨證準確、化驗指標無大幅度波動的前提下，劉主任常采取固守一方，兼顧當下主證的治療思路，針對疾病的主要矛盾，主旨明確，用藥精當，效宏力專，平中見奇，實為劉主任臨證多年之心得。

[1] 錢桐蓀.腎臟病學[M].第3版.南京：江蘇科學技術出版社,1990：329.

[2] 劉春瑩，汶明琦，付倩．中西醫結合治療腎病綜合征臨證探[J]．遼寧中醫雜志，2004，31(8)：677-678.

[3] 潘振邦,劉俊.腎性蛋白尿中醫病機及其方劑現代藥理探索[J].中國中醫藥信息雜志,1995,2(4)：14.

[4] 陳科力，易休.幾種中藥的保肝作用研究進展[J].中南民族大學學報：自然科學版，2012(4)：51-56.

[5] 張桂靈，石小楓，冉長清，等．三七總皂甙對抗大鼠免疫性肝纖維化的實驗研究[J]． 第三軍醫大學學報，2007，29(23)：2212-2214．

(責任編輯：宋勇剛)

2014-12-15

宋利強(1985-)，男，陜西中醫學院碩士研究生，研究方向為中醫腎病。

劉春瑩(1932-)，女，陜西中醫學院教授，碩士生導師，研究方向為中醫腎病、內風濕疾病。

R256.51

A

1673-2197(2015)07-0073-02

10.11954/ytctyy.201507033