護理專業OSCE中學生標準化病人的培訓體會

鐘 遠,林 平,趙振娟

(哈爾濱醫科大學附屬二院護理學院,黑龍江 哈爾濱 150086)

客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination OSCE)是由Hardern[1]等于1975年率先提出的一種新型的臨床綜合能力評價方法。其中標準化病人是最重要的組成部分[2]。然而標準化病人的使用需要較多的花費,經費問題是制約標準化病人在我國推廣普及的重要因素[3]。為了減少標準化病人的使用投入,國內一些醫學院校對應用學生標準化病人(Students Standardized Patient,SSP)于臨床技能考核的可行性進行研究,結果顯示應用SSP可減少培訓時間及費用,醫學生經過短期培訓后可達到比較理想的病人模仿程度[4]。近些年來,國內部分護理院校在實施OSCE過程中,更多的也是應用SSP考核護生臨床能力。SSP模擬病人的模擬水平對OSCE評價結果具有決定性意義。目前國內尚缺乏規范有效的SSP培訓方法。本研究就如何培訓護理專業OSCE中的SSP進行深入探討,并總結培訓SSP的經驗,為進一步提高SSP的模擬水平提供依據,從而大力推進OSCE模式在護理專業中有效實施。

一、培訓對象

招募SSP時要求培訓對象具備:(1)已經歷臨床實習,對于臨床真實的病人有一定認識的高年級學生;(2)能夠很好地處理業余時間,愿意參加,并有熱情、有毅力接受SSP培訓;(3)性格開朗,與周圍人溝通良好;(4)善于表演,愿意接受學生的碰觸及檢驗。根據以上要求我們自2010年起每年從護理專業在讀研究生中挑選10名學生為培訓對象。

二、培訓方法

(一)培訓腳本的制定和培訓教師的選擇。

首先組織具備豐富教學、臨床經驗的護理教師編寫培訓腳本。培訓腳本撰寫主要分為三步:(1)收集真實病人的臨床資料,包括病人一般資料、主要病史、典型癥狀、體征、護理記錄等,將之整理為一份完整的模擬病案;(2)依據我校護理專業本科生的培養目標,將模擬病案改編為培訓劇本。劇本中包括道具,病人的化妝、心理狀況,溝通過程中病人和護士的臺詞等內容;(3)安排有豐富教學、臨床經驗的專家對培訓劇本進行集體討論,反復論證,最終確定培訓腳本。由參與編寫培訓腳本的護理教師為培訓教師,最終確定5名培訓教師。

(二)明確標準化病人職責,熟記培訓劇本。

在培訓之初,采取集中授課的形式,培訓老師首先向培訓對象說明標準化病人的職責及意義;在其明確標準化病人職責的基礎上,培訓教師逐項詳細說明劇本中的模擬要點,并要求學生課后自學教科書的相關章節,在理解的基礎上,記憶劇本內容。

(三)病情模擬培訓。

在SSP充分理解并熟練記憶腳本的情況下,進入病情模擬階段。在此階段,我們實行“三步走”策略。

1.第一步,集中培訓。由培訓教師充當學生與SSP進行一對一反復演練,對SSP的表演及時給予指導,使SSP不僅熟記腳本臺詞,而且均能依據腳本要求通過表情、情緒、肢體動作逼真表現案例中病人的年齡、身份、典型癥狀、體征、心理狀況;再者,培訓老師要特別強調SSP在回答問題時,用通俗的語言進行描述而盡量避免使用專業術語,并要求其適當控制回答的速度,嚴格遵循“有問才答,不問不答,忠于劇本”的原則[5]。

2.第二步,由培訓老師充當不同層次的的學生與SSP一起反復模擬劇本中的場景,老師著重注意SSP每一次回答問題時的語調、表情、情緒、肢體動作能否始終做到忠實于案例,以檢驗SSP的表演一致性程度;同時,培訓老師采用不同的提問方式、順序或者提出與案例無關的問題,檢驗SSP的回答內容是否適當且忠實于案例,以培養其臨場應變能力。

3.第三步,選取不知情的學生充當應試學生對各站SSP進行提問,進行模擬OSCE演練。給予SSP適當的化妝,要求其統一身穿病號服,同時選取病房作為彩排場地,一方面增加了各站SSP表演的協調一致性;另一方面,可使SSP在道具、化妝的幫助下真正進入表演狀態,進一步將病人應有的表情、情緒,以及相應的心理狀態表現出來。

三、培訓結果

自2010年共培訓兩批共20名SSP,并分別用于我院2006、2007級護理本科生內科護理學出科OSCE考試。考核結束后,立即采用不記名方式由評分教師和學生填寫相應的調查問卷,對SSP模擬水平進行綜合評價。師生們均給予SP高度評價:2010年,90.6%的教師對SSP模擬水平的評價持肯定態度;87.8%的學生對SSP模擬水平的評價持肯定態度;2011年,93.3%的教師和93.4%的學生對其評價持肯定態度。

四、培訓體會

在國外,有報道對OSCE提出質疑,認為OSCE雖是一種可靠、有效、客觀的評價方法,但存在標準化病人資源匱乏、花費大、標準不統一的缺陷[6]。鑒于此,我們培訓護理專業研究生為SSP,大大減少了經費投入,解決了標準化病人標準差異較大的缺點。從兩年的考核結果來看,絕大多數的教師和考生均對SSP模擬水平的評價持肯定態度,說明培訓護理專業研究生為SSP的效果是好的。現將培訓體會總結如下:

(一)SSP需要具備高度的責任心。

在OSCE中每個SSP要接受幾十個學生的提問,隨著表演次數的增多,可能會因出現厭煩情緒而態度隨便,從而影響到考核結果的公正性。這就需要SSP具備高度的責任心。因此我們在整個培訓過程中都十分重視SSP責任心的培養。在培訓之初就由培訓老師向SSP詳細講解SSP的職責及意義,強調SSP表演過程中的一舉一動,甚至某個不經意的表情都會影響到考核結果的公正性,使其充分認識到自己的表演對學生的重要性;另外,培訓老師隨時關注SSP的態度和反應,積極引導SSP之間相互進行經驗交流,鼓勵SSP對案例提出一些改進意見并對自己的表演進行不斷反思,適當的實施一些獎勵政策提高SSP工作的積極性,從而增強SSP的工作責任心。

(二)SSP要做到扮演病人逼真可信。

標準化病人模擬的真實度將直接影響到學生的認知程度,進而影響到對學生考核結果的公正性[7]。為了增加模擬逼真度,我們在培訓之初安排培訓教師逐項詳細說明劇本中的模擬要點,使SSP對整個表演的過程及細節有一個全面的認識和真正的領會。在SSP熟練掌握腳本內容的基礎上,安排培訓教師充當學生與SSP進行一對一反復演練。在此過程中,培訓老師及時對SSP的表演提供指導,尤其注意SSP表演的尺度,避免其出現夸張性的表演,從而最終使SSP的表演恰到好處并嚴格依據腳本要求,即:SSP在敘述病人的一般資料時,表達方式、肢體動作盡量與病人的身份、職業相符合;SSP在模擬病人心理狀況時,做到其外在表現和內在心理的有機統一,即SSP的語言、表情、情緒、態度、行為符合病人的心理狀況;SSP在模擬典型癥狀、體征時,能夠適時、準確加入案例中病人的表情、情緒、肢體動作。對于一些有“程度”的體征,培訓教師需要反復解釋,必要時由培訓教師進行演示,如上消化道穿孔時的板樣腹,自發性蛛網膜下腔出血的頸項強直,需要SSP在培訓教師的指導下正確體會并準確表現出陽性體征的“程度”[8];對于一些SSP難以模擬的陽性體征諸如心臟雜音、“爪形手”等,我們使用多媒體播放典型圖片和帶有錄音及播放功能的聽診器等先進的教具來彌補了這些不足[9]。

(三)SSP要自始至終保持同樣的狀態。

隨著表演次數的增多,標準化病人可能出現扮演病例時的過度表現或自由發揮,或者因缺乏耐心出現一些誘導性的行為,這也將影響考核結果的公正性。因此為保證OSCE的公正性,標準化病人能自始至終保持同樣的狀態就很重要[10]。首先,SSP需要做到表現穩定,保證為每一個應試學生提供的是相同一致的情形;再者各站SSP在扮演同一案例的不同場景時要做到表演協調一致。在本次培訓中,為了增加各站SSP表演的協調一致性,一方面我們在排練時,要求各站SSP統一穿病號服,并且給予適當化妝,從而將扮演同一案例的不同SSP的外貌差異減少到最低;另一方面,我們讓培訓教師模擬不同水平的學生與SSP反復進行演練,并且由培訓師著重對SSP的每一次的表現做點評并給與相應的指導,最終要求SSP每一次的表現包括回答問題時的語言、語調、表情、情緒、肢體動作都能始終做到盡量一致。

(四)防止SSP使用專業術語,避免SSP主動提供信息給學生。

在OSCE中,標準化病人模擬的是真實病人,因此在回答提問時不應使用專業術語。再者,標準化病人和真實病人也存在不同的地方,即標準化病人只有在考生問到某一問題時才作回答,而不應提前將伴隨癥狀、加重或者緩解情況等直接告訴考生[8]。本研究所選取的培訓對象均具備一定的醫學背景,在回答提問時,可能會出現一些專業術語,或者容易主動提供信息而提示了學生。因此我們在培訓過程中,由培訓教師和學生進行一對一演練,及時更正SSP出現的專業性術語;當SSP的回答內容超出案例臺詞范圍時,培訓教師不僅適時更正而且還詳細說明原因,使SSP對什么是誘導性語言有一個深刻的認識從而避免了此類情況的發生。

(五)SSP需要具備良好的應變能力。

在OSCE中,有些護生并不是完全按照腳本的內容去詢問,他們對SSP的提問有可能沒有條理、出乎意料或與病例無關,這就需要SSP具備良好的應變能力,能夠不為學生的各種提問所左右,忠實地根據病例需要做出合適的回答。對此我們要求SSP對病例有全面的和較為深入的認識,在培訓過程中不斷征求教師、SSP的意見,讓他們站在學生的角度盡量將不同層次學生可能提到的問題、提問問題的順序、方式都想到,并將這些問題編進劇本中,然后由培訓老師按照劇本要求,模擬不同層次的學生對學生進行提問,并及時對SSP的回答內容提出指導意見,從而最終SSP能面對應試學生不同的提問方式、順序、內容,做到對答如流。

五、展 望

目前我們學院對基于SSP的OSCE的應用還處于起步階段,對于SSP的培訓也存在不足:標準化病人作為評估者和指導者的作用沒能充分發揮,目前由于各種條件的限制,我們培訓的SSP擔任的也多為“病人”,而對于充當“評估者”和“指導者”的培訓尚未全面展開。因此在今后的研究中,我們將在現有的基礎上,積極就SSP如何更好地發揮評估者及指導者兩種功能進行深入的研究,使SSP的作用得到更充分的發揮從而進一步推進OSCE模式在護理專業中有效實施。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,eta1.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J,1975,22(1):447-451.

[2]楊新偉,王志農,金美英.學生標準化病人在“五站式”臨床技能考核中的應用[J].西北醫學教育,2008,16(5):1043-1045.

[3]鐘玉杰,王 敏,于繼珍.標準化病人在我國醫學教育領域的發展及應用狀況分析[J].護理學雜志,2009,24(1):21-23.

[4]朱 超,王志農,陳 琦,等.學生作為標準化病人在客觀化結構化臨床考試中的作用[J].繼續醫學教育,2009,23(2):31-33.

[5]于 躍,楊善兵,王志農.學生標準化病人的培訓[J].中國高等醫學教育,2008(8):92-93.

[6]Barman A.Critiques on the Objective Structured Clinical Examination[J].Ann Acad Med Singapore.2005,34(8):478-482.

[7]楊 超,王志農,邢 新.整形外科學標準化病人培訓初探[J].西北醫學教育,2010,18(1):173-175.

[8]方亦斌,洪 波,李 強,等.醫學生作為外科標準化病人的培訓[J].中國高等醫學教育,2010(11):88-89.

[9]陸清聲,王志農,景在平,等.如何提高標準化病人的模擬水平[J].中國高等醫學教育,2009(12):5-6.

[10]方亦斌,洪 波,李 強,等.醫學生作為外科標準化病人的培訓[J].中國高等醫學教育,2010(11):88-89.