昆明市全科醫學教育的影響因素及對策淺析

李明寶,羅志勇

(昆明醫學院第一附屬醫院,云南 昆明 650032)

一、全科醫學的概念和特點

全科/家庭醫學是20世紀60年代末在北美興起的一門綜合性的臨床醫學學科。WHO(世界衛生組織)與WONCA(世界全科醫師協會)在1995年6月批準的一份合作文件中明確要求:“所有國家的醫療保健體制都應轉向以全科醫療為主[1-2]。”這份報告分發到187個國家的衛生部和專科學會以及全球1500所為WHO所知的醫學院校,在國際上產生了廣泛的影響。世界上有許多關于全科醫學的正式定義,但是差別不大。其中美國家庭醫師學會及美國全科/家庭醫師考核委員會(AAFP/ABFP)的定義是:“對個人和家庭提供連續性、綜合性醫療保健的醫學專科,是整合生命科學、臨床醫學和行為科學的寬廣專科;其服務范圍涵蓋所有的年齡段;它是歷史上開業醫師的現代表現,并獨特地以家庭環境作為學科的要素[3-4]”。全科醫學的主要特點是:以病人為中心的預防性、連續性、綜合性衛生服務,它以社區為基礎以家庭為單位。

二、昆明全科醫學教育的現狀及影響因素

全科醫師培訓在我國起步較晚。昆明市于1999年在昆明學院(原昆明市衛生學校)首批開展全科醫師轉型培訓,到2010年7月,共完成十期,11個班3044人次的全科醫師培訓[5]。開展全科醫學教育的形式主要有四種:高等醫學院校全科醫學知識教育,畢業后全科醫學教肓,全科醫生崗位培訓,全科醫生繼續醫學教育;昆明醫學院附一院2009年10月通過了省衛生廳“云南省全科醫師培訓基地”的評估,可以滿足不同層次和不同需要的醫學工作者的學習。從參加培訓的全科醫師自身方面來看,大部分是來自街道、廠礦醫院和社區診所等地的基層醫生。本科以上人員僅占總人數的42.7%,高級職稱只有7.87%,部分基層的衛生技術人員在知識結構和能力上有一定的缺陷,難以履行全科醫師的基本職能[5]。另外全科醫學培訓都面臨時間少,需要培訓的人數眾多,培訓經費緊張,被培訓人員整體素質不高,轉崗培訓為主要培訓方向等一系列問題。

從單位和社會層面看全科醫師首先是一名醫師,取得執業醫師的門檻都是一樣的,但是目前的全科醫生在社區做公共衛生服務,工作量大,還要做健康檔案、慢性病檔案,管理紙質的、電子的文件,大多數時間做相當于文秘的工作——整理檔案,更像患者的高級管家。專科畢業生、本科畢業生和碩士生待遇基本沒區別,多是根據工作年限來分配,這種現象在基層普遍存在,勢必會挫傷全科醫師的工作積極性。另外,整個社會的趨利性也改變了醫務工作者的價值觀。國務院醫改辦在北京調研醫改工作中發現社區醫院全科醫生的流失量很大,大概在10%左右[6]。全科醫生辭職后去校醫院、傳染病院等其他單位,平均月收入能比在社區醫院當全科醫生時高很多,基層醫院的低待遇將很難留住人才。

隨著衛生改革的不斷深入,社區衛生服務網點不斷擴大,急需一大批全科醫生來滿足現在社區衛生服務的需求。我國的國情不同于國外,在培訓全科醫生方面,既要滿足現在社區衛生服務的急需,也要考慮今后的提高與發展,逐步形成具有中國特色的全科醫學教育體系[7]。

三、促進全科醫學教育可行的對策

(一)完善待培訓人員準入機制。

當前我國已建立了三級醫療網絡,擁有大量的基層衛生技術人員;但多數基層衛生技術人員學歷水平和素質不高,難以高質量完成社區衛生服務工作。改善全科醫學人才緊缺的現狀必須利用好現有基層衛生人員,加強全科醫師規范化培訓,不能為達標和應付考核搞掛名培訓,這樣才能保證全科醫學隊伍的人員質量。其次,進一步完善已建立的全科醫學研究生培養制度,也是輸出高層次全科醫學人才的好途徑。

(二)建立合理的社區全科醫師補償機制。

要在以人為本方針指導下,積極貫徹落實國務院和省《關于建立全科醫生制度的指導意見》等文件精神,以基層人才隊伍建設為核心,對于轉崗培訓人員單位應報銷培訓費用,發放基本工資,還應給予一定的生活費補助,對醫學高等院校畢業生自愿到基層從事全科醫學工作的應給予優先晉升職稱,崗位津貼和績效工資也應向一線的全科醫師傾斜。補償機制問題的解決取決于政府對社區衛生服務的經濟定位,即社區衛生服務中心<站>是作為自負盈虧的經濟實體,還是作為政府的一個職能部門[8]。只有全科醫生社會認同感提高,收入改善,才能吸引人才并促進全科醫學發展,為此,政府必須制定長遠計劃和相應的配套政策。

(三)整合現有資源實現共同發展。

全科醫學教育本就是服務社區和農村居民的。以中等衛生學校為主體,以高等醫學院校為后盾,培訓鄉村醫生掌握全科醫學,也是鄉村醫生培訓的一條新路[9]。另外,我國獨有的中醫隊伍,對社區常見病、多發病、慢性病的中西醫結合治療具有一定的經驗,且中醫藥在社會上有著較好的群眾基礎。因此,從中醫臨床人員中培養全科醫生,也是一條捷

徑[10]。

(四)進一步完善全科醫師規范化培訓計劃。

在選用培訓教材上,目前我們所用的大多是翻譯國外的內容,其中的理論和概念多與我們的國情省情不符合,亟需編寫一套適合我們當地需要又有實際應用價值的全科醫學教材,畢竟大多時候全科醫師所面對的多為常見病、多發病。在培訓時間分排上,學員們希望增加門診學習時間和延長臨床輪轉時間的科室以心內科(74%)、呼吸科(69%)、消化科(64%)、內分泌科(48%)為主[11],這也是從實際工作中得出的需求分析。在增加培訓的師資力量上,政府和相關主管部門應高度重視通力合作,還可以考慮申請某些國際基金會的資助。

(五)轉變觀念,提升素質。

一方面是作為患者的群眾一定要改變以前不科學的認識——認為社區的全科醫師是水平低的醫生,就診也只是要求全科醫生開具自己指名的藥品,不相信醫生給他的合理建議,實際上社區服務中心并非是低層次醫務人員,他們作為醫師的準入門檻是一樣的。另一方面起主導作用的全科醫師要提高素質。特別是衛生院從事全科醫學的醫務人員,常習慣于多年的實踐工作經驗,對知識缺乏渴求,加之地處偏僻同行之間缺少交流和聯絡,使得醫療水平和技術滯留不前[12],所以要不斷學習,從講座、面授、視頻教學課件都是學習的好途徑,活到老學到老才能不落伍。

四、小 結

通過不懈努力,已經開展的全科醫學教育工作已初具雛形,并取得了一定成績,但成績僅代表過去,全科醫學從業者還要在實踐中不斷地充實自己,進一步提高服務質量。醫療改革,功在當代利在千秋,但如果基層醫療這個衛生服務網絡體系“網底”不做好,基層醫療中的全科醫師體系規建不好,醫改就可能是會竹籃打水!

[1]Shirley Green,Zorayda Leopando,Lyn Clearihan.The trend of hospitalization insurance[J].WONCA A sia Pacific Journal of Family Medicine,1995(6):8-11.

[2]RogerStrasser.WONCA working party on rural health[J].WONCA News,2001,27(4):9-10.

[3]Davis DA,Thompson MA,O xm an MD,et al.Changing physician performance:A systematic review of the effect of educational strategies[DB/OL].J.Am.M ed.Soc,1995,274:700-705.

[4]Co llins E,Katona C,O rrellM.M anagement of dep ression in the elderly by general p ractitioners:A ttitudes to aging and factors affecting practice[DB/OL].Family Health Care,1995,12:12-17.

[5]李 浩,余 姍.論昆明地區全科醫師轉型培訓教學方式[J].創新醫學網醫學編輯部,2011-6-1616.

[6]張 楠.國務院醫改辦調研北京醫改,社區醫院將可開慢病藥[J]北京晚報,2011-03-02.

[7]張文康.迎接新世紀,開創全科醫學教育新局面[J].全科醫生,2000,9(3):65-66.

[8]陳天輝,李 魯,施衛星等.全科醫生培養模式的現狀與思考[J].中國高等醫學教育,2002,1:28-31.

[9]呂 蘩.全科醫學與鄉村醫生教育[J].醫學教育,1993(12):1-3.

[10]方建偉.試論全科醫學發展的點與面[J].全科醫生,2000,9(1、2):8-9.

[11]劉瑜婕,趙 潔,須捷平等.上海市94名全科醫師規范化培訓學員學習意愿的調查[J]中華全科醫師雜志,2010,9(6):418-419.

[12]俎德玲,應曉維,胡亞國等.論鄉村醫務人員信息素質的提升[J].中華醫學科研管理雜志,2009,4(22):108.