我國醫療損害鑒定體系的現狀及思考

蘭玲梅，彭鈺龍，郭亞東，楊 振，陳水金，蔡繼峰

（1.中南大學基礎醫學院，湖南 長沙 410013；2.湖南省寧鄉縣公安局刑偵大隊，湖南 寧鄉 410600；3.邵陽市城步縣人民法院，湖南 邵陽 422504）

我國醫療損害鑒定體系的現狀及思考

蘭玲梅1，彭鈺龍1，郭亞東1，楊 振2，陳水金3，蔡繼峰1

（1.中南大學基礎醫學院，湖南 長沙 410013；2.湖南省寧鄉縣公安局刑偵大隊，湖南 寧鄉 410600；3.邵陽市城步縣人民法院，湖南 邵陽 422504）

近年來日益增多的醫療糾紛和醫療訴訟，使醫院和醫務人員陷入尷尬的境地。越來越多的證據表明，醫療糾紛鑒定制度自身的沖突不僅導致醫患雙方的矛盾尖銳化，同時使患方對現有醫療糾紛解決機制的信任缺失。本文圍繞我國醫療糾紛鑒定體系，結合《中華人民共和國侵權責任法》的醫療損害相關內容，分析我國醫療損害鑒定制度的現狀，并對醫療損害鑒定的前景和走向進行討論。

醫療損害鑒定；醫療糾紛；侵權責任法

近年來大量數據顯示，醫療糾紛數量呈現逐年上升的趨勢[1-2]。醫患之間矛盾越發尖銳，已經影響我國社會的穩定與發展。究其原因是醫療損害鑒定制度尚不完善，實踐中不能很好的緩解醫患矛盾，進而導致醫患之間出現信任危機，雙方難以互相理解。在此背景下，《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）通過并于2010年7月1日起施行，對近幾年問題比較突出的醫療損害責任進行專章規定，這是我國民事立法首次對醫療損害賠償問題進行專門規定，為進一步合理解決長期以來頗受爭議的醫患糾紛提供了法律依據。然而，與醫療損害賠償息息相關的醫療損害鑒定制度仍存在頗多爭議，本文剖析我國醫療損害鑒定制度的現狀，結合《中華人民共和國侵權責任法》的醫療損害相關內容，對醫療損害鑒定的前景和走向進行討論。

1 我國醫療損害鑒定制度的歷史及現狀

針對醫療糾紛的處理，2002年頒行的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）和2003年最高人民法院《關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知》規定：醫療事故的糾紛，應當適用《條例》，醫療事故以外的糾紛應當適用《民法通則》和最高人民法院相關司法解釋的規定。因此，我國出現了圍繞醫療事故和醫療過錯兩個概念進行的由各級各地醫學會負責組織的醫療事故技術鑒定以及由司法行政部門管理的司法鑒定機構組織的醫療過錯司法鑒定二元鑒定體系[3]。即當發生醫療損害賠償糾紛時，當事人可以選擇根據《醫療事故處理條例》申請醫療事故鑒定，也可以選擇申請醫療過錯鑒定，兩者存在著諸多差異。其后果是，對于同一個醫療糾紛，適用不同的法律，認定的法律后果不同。對于不同的醫療糾紛，構成醫療事故適用《條例》，往往過錯程度高、損害嚴重但賠償金額低，不構成醫療事故適用《民法通則》，往往過錯程度低、損害較輕而賠償金額反而更高。一方面導致法院對醫療損害賠償糾紛的處理缺乏統一性，另一方面也引發了當事人在訴因選擇、鑒定申請、賠償要求等方面的混亂，一定程度上沖擊了社會大眾的公平價值觀，也給司法實踐帶來了巨大的困惑。《侵權責任法》的頒布實施對備受爭議的醫療損害鑒定體系無疑是雪中送炭。

《侵權責任法》實施后，醫療機構及醫務人員是否在醫療過程中存在過錯，須由原告即受害患者一方承擔舉證責任，絕大多數患方不同意進行醫學會組織的醫療事故技術鑒定[3-5]。因此，法院一般不再接受醫院單方申請的委托醫學會進行醫療事故技術鑒定，而是接受患方的申請委托司法鑒定中心進行醫療過錯鑒定。即使雙方委托醫學會進行醫療事故技術鑒定，由于鑒定書沒有鑒定專家個人簽名，不能出庭質證等諸多問題，也很難被法官采信，作為證據使用。醫療事故技術鑒定只能為醫療衛生行政機關進行行政調解和行政處罰提供鑒定依據。鑒于上述情況，部分地區的醫學會推出了一個新的鑒定模式，即醫學會醫療損害鑒定，其鑒定模式、鑒定程序、鑒定分析和醫學會醫療事故技術鑒定一樣，只不過不再明確是否屬于醫療事故。這是《侵權責任法》實施后的一個“重大創舉”，目前國內江蘇省傾向于該模式的選擇，此鑒定模式是否會被社會廣泛接受、法院普遍采信，還需大量實踐案例的檢驗[6]。

綜上所述，《侵權責任法》雖然解決了“案由二元化”和“賠償標準二元化”的問題，但是承擔我國醫療損害鑒定的主體仍存在較大的爭議。以法醫專家為主體構建“司法鑒定”，還是以醫學專家為主體構建“醫學鑒定”仍存在諸多爭議，但一元化的鑒定制度和鑒定主體是大家達成的共識，也是法制社會的要求。

2 對我國醫療損害鑒定制度的思考

2.1 醫療事故鑒定無理由涉足訴訟

非常遺憾的是，以維護醫療秩序、緩解醫患矛盾為重要宗旨的《條例》，在實施數年后，醫療糾紛反而逐年增多、醫患矛盾則愈演愈烈[7]。近年來造成醫療糾紛上升、醫患矛盾加劇的原因有很多，但作為調整醫患關系主要工具的《條例》責無旁貸，甚至可以說起到主要作用。它的立法初衷是緩解醫患沖突，但結果卻是加劇了醫患矛盾，醫方和患方均成為受害者。《侵權責任法》出臺后，雖然《條例》目前事實上尚未被廢止，但由于侵權責任法對“醫療損害”作出了專門規定，因此法院在審理相關案件時，無論是根據“上位法高于下位法”，還是依據“新法優于舊法”，都應該適用侵權責任法而不是 《條例》，后者再無涉足醫療訴訟的理由。

部分地區的醫學會推出的醫學會醫療損害鑒定的新的鑒定模式，是醫療事故鑒定的一種變通形式，固然對解決醫患矛盾的一種方式，只能適用于通過行政途徑解決的醫患糾紛，缺乏法律依據[8]。當然，醫學專家在臨床醫學知識和臨床經驗方面確實存在著明顯的優勢，其參與重大復雜醫療損害鑒定更能確保鑒定的專業性[9]，但筆者認為僅以醫學專家為主體構建醫療損害鑒定體系明顯是不科學的。相比法醫專家，醫學專家的法醫學、法律知識及意識明顯欠缺，對醫療損害與損害后果的因果關系的分析、判斷能力明顯不足，難以發揮“架構事實和法律橋梁”的作用[10]，因此醫學專家以輔助形式參與醫療損害鑒定更為科學。

2.2 醫療過錯鑒定機構需嚴格審批

《侵權責任法》實施后，委托司法鑒定中心進行醫療過錯鑒定的案件迅速增多。司法鑒定機構是中立的第三方，鑒定人員必須具有較高的法醫學知識、醫學知識和技術水平、一定的法律知識和嚴格的職業素養，才能保證鑒定結果的專業性、公平性和客觀性。我國目前培養法醫的重點院校相對較少，而且僅經過5年系統法醫學專業培養的法醫畢業生對醫學知識的掌握，尤其是對臨床實踐的了解比較匱乏，而臨床轉崗的法醫又缺乏法醫學、法律知識及意識，承擔難度較大的醫療糾紛司法鑒定均比較困難。因此，醫療過錯鑒定應當由重點大學的醫學院校的司法鑒定中心，尤其是帶有三級甲等附屬醫院的大學司法鑒定中心承擔比較合適。醫療過錯鑒定機構的審批和鑒定人員的考核極為關鍵。

2.3 “醫療糾紛調解委員會”模式的探索

為了緩解醫患矛盾加劇給各地都帶來的一系列社會問題，2011年我國上海、廣州等部分地市開始引入第三方調解制度，“醫療糾紛調解委員會”（以下簡稱“醫調委”）是由司法廳（局）批準同意設立的行業性、專業性的醫患糾紛“第三方”人民調解組織，獨立于醫療機構、衛生行政部門和保險公司之外，以事實和法律為依據進行調解，最大限度做到公平、公正。“醫調委”的成立和推行目前仍處于探索階段，國內上海、廣東、河南等地初步試行，而更多地區則仍在籌備、意見收集階段。“醫調委”要保證公平、公正和公開，必須解決好調解員篩選、咨詢專家庫建立及調節經費的來源等諸多問題。筆者認為強制性醫療責任保險制度是“醫調委”順利推行的基礎，否則“醫調委”的調節工作很難達到預期的效果。

2.4 強制性醫療責任保險制度勢在必行

解決醫患糾紛，除了司法職能的作用，從社會發展的要求來看，建立強制醫療責任保險，是最終解決之道。醫療行業作為一種高風險、帶有社會福利性質的行業，需要風險分散和轉移。如果將這種風險單純從強勢的醫療機構轉嫁給患者，實質上并不公平、人道。因此建議逐步建立責任保險制度。目前我國醫療責任保險并未大力推行，為此，亟需研究制定相關的醫事法，由國家推行和支持強制醫療責任險，使醫療責任風險得到合理分散，減少醫務人員治病救人的后顧之憂，保障患者的權益救濟。

2.5 醫患雙方法律意識亟待提高

目前我國醫務人員法律意識不足的情況仍十分普遍，確立規范的培訓考核制度十分必要。建立培訓考核制度可以極大的督促醫務人員提升自身法律意識和自我保護意識，維護醫院和自身利益，充分履行其應盡的告知義務和注意義務，從根本上杜絕醫療糾紛。與此同時，患者的法律意識的普及也是必不可少的，部分醫療糾紛產生的實質是患者或患者家屬想要索取巨額賠償。近年來侮辱、謾罵、恐嚇、毆打醫務人員，在醫院搭靈堂、抬尸鬧事，打砸醫院，扣押、破壞醫療設施等現象時有發生，嚴重影響我國的醫療及社會秩序。最近國務院的加大對醫院、醫生暴力犯罪打擊力度的一系列措施，是明智之舉。也進一步說明：醫療糾紛的解決以及就醫群體法律意識的普及為一項宏大的工程，需要舉全社會之力共同協作。

[1]王雷，郭亞東，陳曉剛，等.醫療糾紛法醫鑒定288例分析[J].華西醫學，2008，23（1）：15-16.

[2]郭亞東，蔡繼峰，常云峰，等.腫瘤患者醫療糾紛法醫病理學鑒定 74 例分析[J].法醫學雜志，2010，26（3）：192-195.

[3]鄭雪倩，王李紅，聶 學.正確理解《侵權責任法》之醫療損害責任[J].醫院與法制，2010，13（4）：59-61.

[4]江南，向哲.對醫療侵權歸責原則與鑒定制度的思考——以《侵權責任法》為中心的解讀[J].商場現代化，2010，（7）：58-60.

[5]王岳.從《侵權責任法》審視醫療損害與醫療事故的區別[J].中國繼續醫學教育，2010，2（2）：15-17.

[6]肖柳珍.醫療損害鑒定研究江蘇模式與北京模式比較——基于侵權責任法的視角分析[J].證據科學，2011，19（3）：290-298.

[7]柴會群.《醫療事故處理條例》當休矣[N].南方周末，2010-8-18（B03）.

[8]陳志華.醫學會從事醫療損害鑒定之合法性研究[J].證據科學，2011，19（3）：275-289.

[9]謝青松.醫療損害鑒定制度一元化構建探討[J].經濟與社會發展，2011，9（6）：56-61.

[10]譚會軍，王萍.《侵權責任法》背景下醫療損害鑒定制度的構建[J].醫學與哲學，2011，32（10）：55-57.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.019

1671-2072-（2012）05-0115-03

2012-06-10

蘭玲梅（1971—），女，法醫師，主要從事法醫臨床學、法醫物證司法鑒定工作。E－mail：lanlinmei100@sohu.com。

蔡繼峰（1967—），男，教授，碩士研究生導師，主要從事法醫病理學、法醫臨床學司法鑒定研究工作。

E-mail：cjf_jifeng@163.com。