統籌與分擔：最基礎最關鍵的機制

文/王東進

統籌與分擔：最基礎最關鍵的機制

文/王東進

溫家寶總理在今年的《政府工作報告》中指出，我國“全民醫保體系初步形成”，當前的主要任務是“加快健全全民醫保體系”。健全，首先應從體制機制上健全。因此，一定要抓住當前有利時機，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統籌和責任分擔這兩個最基礎、最關鍵的機制建立健全起來，筑牢支撐醫保制度大廈的根基，確保我國醫保制度能夠平穩健康運行和可持續發展。

（一）

時下，在基本醫療保險制度建設的宣傳上，存在一種偏好：無論官方言論，還是媒體輿論，講得最多、強調最烈的幾乎都是擴大覆蓋范圍、加大財政投入、提高保障水平、“擴大受益面”、“方便最大化”等。而對如何堅持“保基本、強基層、建機制”的方針，堅持權利與義務相對應，堅持規范科學精確管理則很少強調，對基金統籌和責任分擔——基本醫療保險制度兩個最基礎、最關鍵的機制更是鮮有提及，沒有向廣大參保者說清講明，以便使民眾逐步樹立正確的參保理念，承擔應有的保障責任。這種“木匠的斧頭——一邊砍”的傾向，是對基本醫療保險制度的片面解讀，不利于引導民眾樹立正確的參保意識，不利于在全社會形成科學健康的保障氛圍，不利于醫保制度的可持續發展。到頭來，不僅政府財政將不堪負重，醫保制度難以為繼，百姓的保障權益也將受損。

因此，全面準確地向廣大民眾講清基本醫療保險制度的基本原則、基本內涵和發展規律，講清政府和個人（家庭）各承擔什么責任，使廣大參保者樹立起正確的參保意識和行為規范，才是正確的抉擇。

（二）

作為社會保障體系重要內容的基本醫療保險制度，既要遵循社會保險的一般規律和基本原則，又要遵循其特殊規律和發展邏輯。基本醫療保險有別于其他保險的特征主要有三個：一是基金的適度統籌，二是保障責任的合理分擔，三是引入第三方付費制度。正是這三大特征、三大機制，支撐著基本醫療保險制度，使其得以穩健運行和可持續發展。

筆者曾撰文表達過要“牢牢抓住支付制度改革這個中心環節”的必要性和重要性。于此再就“統籌與分擔：最基礎最關鍵的機制”談一些個人的認識，與大家討論交流，以期引起各方面對建機制，尤其是建立健全基金籌集機制和責任分擔機制的高度重視。

（三）

基本醫療保險基金實行社會統籌，其實質就是依靠廣大社會成員的力量幫助少數社會成員抵御因疾病造成的經濟風險，就是運用“大數法則”功用化解“小概率”事件造成的困難。換句話說，就是用多數不生病（或不生大病）的人繳納的錢給少數生病（主要是生大病）的人治病。社會統籌所體現的是一種社會責任、社會公德，而不是追求回報的投資，是“我為人人，人人為我”的社會文明與進步。同時，社會統籌又給所有參保者解除了后顧之憂，營造了公平的保障機會，因此而形成的是“最好不生病，生病也不怕”的社會保障新理念和社會穩定和諧的新局面。

（四）

基本醫療保險實行責任分擔，既是社會保險權利與義務相對應原則的體現，同時又是醫療保險特殊規律使然。醫療保險的責任分擔體現在醫保基金籌集和醫療費用支付兩個環節。國際國內醫療保險理論研究和實踐都反復證明，保障責任合理分擔所形成的機制，不僅明確界定了用人單位（政府）與參保者個人（家庭）的責任，而且具有正確引導醫療、就醫行為，遏制過度醫療和費用不合理增長，確保醫保基金收支平衡、制度平穩運行和可持續發展的特殊功用。這便是世界上多數國家和地區選擇基本醫療保險制度，拒絕由政府包攬的所謂福利計劃的根本原因所在。

（五）

這些年，尤其是“新醫改”三年來，醫保制度建設突飛猛進，政府投入大幅增加（居民醫保和新農合個人補貼由最初每年的40元，增至240元），保障水平不斷提升（居民醫保和新農合政策范圍的報銷水平由初始時的30%-40%，提升至70%左右，最高支付額由居民可支配收入和農民年純收入的4倍提高到6倍，且不低于5萬元），直追籌資水平高出其5-10倍的職工醫保的報銷水平。推行“一卡通”，解決異地就醫結算報銷等問題，最大限度地為參保者提供優質服務，等等，這些惠民舉措受到群眾的普遍歡迎和贊譽。

但是，衡量一項政策舉措，尤其是一項基本社會制度的優劣得失，不僅要看一時一事，更要著眼長遠，更要關注制度的可持續性。如果從全局和長遠的角度審視，醫保制度建設，尤其是城鎮居民醫保和新農合由于制度設計的缺陷（若不及早完善、優化），確實存在難以持續發展的隱憂。最突出的問題就是基金統籌和責任分擔兩個最基礎、最關鍵的機制的缺失或失范。

在基金籌集上，至今尚未明確政府與個人（家庭）責任如何分擔，各自承擔的資金應占多大比例，籌資上調的依據和比率是什么。政府對參保者的補貼由年均40元增至240元，增長了6倍，而個人繳費卻未相應增長，即使增長也沒有明確的占比要求。導致一些地方的參保居民個人繳費只占基金的10%-15%，有的地方干脆個人不繳費，或者“先繳后退”，還美其名曰“增強政策的吸引力”。政府提高補貼標準和報銷水平，缺乏科學的測算和論證，也沒有進行“試錯”試驗，基本上是“行政決策”而非“機制決定”，帶有一定的“行政”、“感情”色彩。既往的歷史告訴我們，但凡類似之舉，難以行之久遠，容易因客觀情況的變化或工作重心的轉移而發生改變。進一步講，政府與個人責任不明晰、不匹配的籌資辦法，容易給百姓以不合理的心理暗示和預期：使人感到醫保籌資是政府的事，政府拿多少錢都是理所應當的。遂養成一種依賴心理，漸漸淡化個人應承擔的保障責任，甚至對個人繳費產生抵觸情緒。西部某縣轟動一時的“全民免費醫療”，雖名不副實，但在一定程度上迎合了這種不合理的心理需求，在建設全民醫保的道路上造成了一定的混亂與誤導。

在費用分擔上，城鎮居民醫保和新農合至今也沒有一個明確的占比規定，多是強調要不斷提高統籌基金的報銷比例。近幾年，在大幅度提高報銷比例之后，現在又提出報銷比例要和職工醫保一樣達到75%（須知職工醫保的籌資水平是居民醫保和新農合的好幾倍）。更有甚者，有些地方職工醫保報銷比例已達85%，居民醫保與新農合報銷已達70%以上了，還要求再提高報銷比例。事實上，報銷水平的適度性體現基本保障的“基本”性，報銷的比例并非越高越好。報銷水平過低，保不了基本，個人負擔不起；報銷水平過高，對醫療和就醫行為缺乏約束力，不利于合理控制醫療費用，不利于樹立節約費用意識，不利于制度平穩運行和可持續發展。目前國際上公認的費用分擔比例是：個人費用負擔25%左右為宜。有資料顯示，一些經濟發達國家（如日本等）個人負擔的費用都在30%左右。而我國的臺灣地區，則因個人負擔費用過低（大體在10%左右），導致居民醫療需求過度釋放（全臺灣2300萬人平均一年就診達15次，為世界之最），醫保基金入不敷出，不得不一再擴大籌資范圍，提高籌資標準，使當局背上了沉重的財務“高壓鍋”，應當引以為戒。

（六）

溫家寶總理在今年的《政府工作報告》中指出，我國“全民醫保體系初步形成”，當前的主要任務是“加快健全全民醫保體系”。健全，首先應從體制機制上健全。因此，一定要抓住當前有利時機，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統籌和責任分擔這兩個最基礎、最關鍵的機制建立健全起來，筑牢支撐醫保制度大廈的根基，確保我國醫保制度能夠平穩健康運行和可持續發展。

建立健全基金統籌與責任分擔兩大機制，從指導思想到政策舉措上，要把握好以下六個要點。

一要認識重要性。一定要認識到籌資機制與分擔機制是支撐醫保制度的兩個最基礎、最關鍵的機制，切不可等閑視之。如果這兩個機制缺失或失范，整個醫保制度就難以維系。所謂基礎，統籌基金是醫保的物質基礎，沒有一定的基金支撐，哪怕是最低的保障也無法施行。古人說“多錢善賈，長袖善舞”，有了雄厚的基金才有做好保障的物質基礎。所謂關鍵，適度的籌資和合理的分擔，是正確引導就醫、節約費用、提高基金使用效益的調節機制和制衡機制。因此，一定要充分認識建立健全這兩大機制的極端重要性，任何情況、任何時候都不可罔顧，不可或缺。

二要堅持適應性。無論基金籌集還是費用分擔，都要從我們的國情出發，要與社會主義初級階段生產力水平和民眾收入水平、醫療消費水平相適應。切不可“今天辦明天的事，窮人辦富人的事”。

三要把握適度性。所謂適度性，就是以“保基本”為度。這既是基本醫療保險制度的核心，也是籌資和分擔機制的要義。適度性體現在籌資的范圍（即統籌層次）和籌資的額度兩個方面。統籌層次過低（如縣級），則難形成“大數法則”效應；統籌層次過高（如省級），雖然有了“大數”，但又會因就醫選擇范圍增大和醫療消費水平提升，經辦管理、監督掌控難度加大，給基金收支平衡造成更大的壓力。因此，就我國多數地區而言，目前醫保應以地市級統籌為宜，俟今后經濟發展條件允許時再行省級統籌。在籌資的額度上亦然，過低則不足以保基本，過高則政府和個人（家庭）都難以承受，難以持續。只有適度，才有生命力和后續力。

四要力求規范性。作為一項基本的社會制度，務必統一規范。只有統一規范，才能體現普遍性、公平性和可及性。在籌資的對象、籌資的范圍、籌資的基數、籌資的比率、繳費的年限、分擔的占比等方面，都要作出明確的規定。就目前來說，國務院1998年的44號文件關于建立職工醫療保險的決定則是可資借鑒的范本。鑒于我們國家大，經濟發展水平不平衡，情況復雜，這種規定應該是統一性與靈活性的結合。基本原則、框架、政策是統一的，具體標準、辦法又可以因地制宜。這樣既給地方制定更加符合當地情況的具體政策留有空間，又為形勢發展進一步健全保障體系留有余地。

五要保持穩定性。社會保障是社會的安全網、穩定器，保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩定性至關重要。政策穩則人心穩。在當前形勢下，尤其要把握好“穩中求進”的總基調，在務必“維穩”的基礎上積極“求進”。實踐反復證明，每一次醫保政策的調整都會引起人心的浮動，都會刺激醫保需求的過度釋放，給醫保基金、醫療資源造成沖擊和浪費。因此，籌資水平、分擔比例、報銷水平等的確定務必謹慎從事，務必經過深入調研、科學論證，方可出臺。但是，一經確定，就要保持相對穩定，保持政策的連續性。切不可假“創新”、“完善”之名“朝令夕改”，頻繁調整政策。那樣，無論是對大眾的醫療消費預期，還是制度的平穩運行都是有害無益的。

六要增強緊迫性。常言道，“君子慎初”，“思其始而成其終”。包括醫療保險在內的社會保障制度，都有一個福利不可逆的剛性效應。因此，最好在進行制度的頂層設計之初，就把“四梁八柱”等要件安排得當，以免日后“返工折騰”。諸如涉及參保者籌資與分擔這些切身利益的問題，調研、測算、論證要縝密周全，步子要穩，但“定型”要快。特別是籌資與分擔機制的建立健全，一定要有緊迫感，一定要及早籌謀。如果久拖不決，很容易在參保群體和相關機構中產生路徑依賴和福利偏好，將會影響制度的正常運行，甚至成為社會不和諧、不穩定的因素。到那時再來“補課”，其難度、其成本就太大了，這絕非危言聳聽。常言說得好，雖無近憂，應有遠慮。早作決斷，及早規范，較為主動，對醫保事業的可持續發展也較為有利。

（作者單位：中國醫療保險研究會）