電子病歷質量控制及保障措施研究

王 輝

唐山鋼鐵集團有限責任公司醫院，河北唐山 063000

當前醫療事業快速發展，數字化醫療與醫療信息化成為其重要的發展方向。傳統的醫院信息系統中，從數據庫的效率和容量管理方面來講，病人的信息都以關系數據表的形式進行存儲，然而，相關的歷史信息是不可能長期進行聯機保存的。因此，病歷存儲要解決的重要問題就是如何使病人信息在脫離數據庫后仍然能夠支持以病人為中心的結構隨時獲取。國際醫療組織Health Level 7提出了基于XML語言開發電子病歷的觀點，則較好的解決了這一難題。

1 電子病歷的涵義

電子病歷指的是以電子化方式管理的有關醫療保健行為和個人終生健康狀態的信息，它能夠在醫療行為中提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理等方面需求。

2 電子病歷的質量控制系統

2.1 電子病歷概述

電子病歷質量控制系統是把病歷質量管理提高到過程質量控制，從而改變之前事后控制的做法，實現真正的醫療質量控制。電子病歷質量控制系統，通過把電子病歷系統與護理管理系統、手術麻醉管理系統和PACS等醫院信息管理系統的信息進行分析、整理和研究，從而實現對電子病歷的全方位智能化監控管理，較好地解決了深層次的病歷質量問題。電子病歷的質量控制系統改變了傳統的病歷質量檢查模式，使病歷的質量控制出現了新的生機。

2.2 電子病歷質控流程

目前來講，電子病歷信息化管理并未達到智能化的水平，因此，質控管理者通過信息化手段加強質量控制的同時不能完全擱置傳統的質控管理工作。當前如何客觀地認識電子病歷，將其納入醫院管理的范疇,是開展質控管理工作的重點。而電子病歷的質控流程主要包括以下3個方面：①根據相關規定制定質控的標準；②對醫生和質控者進行培訓；③進行相應的質控檢查；④對質控結果分析、匯總，有效的利用質控結果，可提高醫療服務質量，從而提高電子病歷質量；⑤及時總結、反饋存在的問題并修訂質控標準。

2.3 電子病歷質量控制體系的效果

電子病歷質量控制體系的應用，其效果表現在以下幾個方面：①可以提高醫療衛生服務的質量；②可以規范醫院和醫師的診療行為。醫師應當規范填寫病歷記錄，保證病歷質量，進而避免醫療糾紛的發生；③可以加強對醫療質量的監督，及時評價醫生的工作態度和工作能力；④促使醫療衛生服務機構開展業務培訓，進一步提高了全科醫生的專業技術水平，使得電子病歷的合格率有了較大幅度的提升。

3 不斷完善電子病歷系統的保障措施

3.1 多部門協調共同管理

電子病歷的質控管理工作以質控中心為主，其他多部門利用電子病歷的信息化功能協同配合共同履行質控管理職能。同時，成立醫院病案管理委員會，建立院領導—醫務處、質控中心、護理部主任—臨床科室主任—質控員的四級電子病歷質量監控體系，從而盡可能保障電子病歷系統的高效實施。

3.2 實時監控管理

電子病歷具有調取便捷的優勢，通過采取動態管理及終末質量管理相互配合的手段來控制電子病歷的運行，以此實現提高病歷質量的目的。對重點科室、重點醫師進行相應強度的實時監控，對多次出現錯誤者，要進行當面交流，令其改正。同時，針對手術科室和非手術科室工作的不同特點區別進行不同對待。

3.3 加強對各級醫生的培訓

注重對新醫師及進修醫師入科前的技能培訓，實行嚴格準入制度。在上崗前進行書面考試，考試合格后方可進入臨床學習和工作。同時，提高 EMR質控人員的主觀能動性和醫護人員對EMR的認識，使其能夠主動配合完成電子病歷的要求，并鼓勵醫護人員在工作中積極提出合理化建議。同時，質控中心要將信息及時反饋給信息中心，不斷完善電子病歷的軟件系統。

3.4 加強病歷的安全性管理

電子病歷無論對于患者還是醫師來說都是相當重要的資料。為保證電子病歷記錄的原始真實性，有必要加強病歷的安全性管理。在系統層面上，要建立相應的安全日志，記錄每位醫師登陸和退出的時間以及書寫、保存、修改等操作。在管理層面上，對醫師的權限進行必要的設置。同時，對于查閱、輸入、修改電子病歷要進行嚴格的限制，以保證電子病歷的安全性以及在被破壞的情況下得以及時恢復。而且，病人一旦出院后系統將自動關閉病歷的書寫和修改功能。

4 小結

由于電子病歷在我國處于應用的起始階段，各種版本的電子病歷不甚相同，如何結合醫院自身的實際情況，選擇適合的電子病歷系統并實施嚴格的質量控制是保證病歷質量，避免醫療糾紛的關鍵。電子病歷質量控制系統的運用無論對于患者還是醫院來說，都是一項科學且有益的舉措。

[1]余元龍，蘇韶生，程敏婷，等.電子病歷無紙化歸檔存儲研究與應用[J].醫學信息學雜志，2010（11）：27.