醫院醫保管理的重大變革—總額預付

邵 玫 辛 然 韓全意

1.民航總醫院醫，北京 100000；2.吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春 130033；3.中國醫院協會醫療保險委員會，北京 100711

醫院醫保管理的重大變革—總額預付

邵 玫1辛 然2韓全意3

1.民航總醫院醫，北京 100000；2.吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春 130033；3.中國醫院協會醫療保險委員會，北京 100711

歷經3年醫改，我國已基本進入全民醫保時代，醫保基金收入日益成為醫療機構主要經費來源，也成為財政對醫療機構財政補償的主要方式之一。截止2011年12月31日止，我國參加城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療的人數已達12.8億人，可以說從制度上進入了全民醫保的新的歷史時期。醫保管理已由全面覆蓋階段轉向成效管理和精細化管理階段，而醫保成效管理——支付制度改革是其中的關鍵。

醫保管理；機構控制法

隨著我國基本醫療保險制度實現全覆蓋，支付制度改革的條件已經成熟，確定適應不同層次的醫療機構、不同類型服務的支付方式，用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。目前，全國大部分省（區、市）已經開始實施總額預付，但有些醫院的院長對總額預付持懷疑、觀望態度，在觀念與實際行動上不積極甚至消極抵觸。在新的歷史時期，新的發展趨勢下支付方式改革是必然趨勢，早開展早得益，要以高度的政治責任心和強烈的使命感去完成好總額預付這項改革任務。

1 醫院實施總額預付過程中遇到的問題

①缺乏統一的信息化平臺。醫院內部的信息管理系統和經辦機構的醫保信息系統都需進一步完善，同一城市和地區醫院之間信息不能共享，不能有效監測患者在多家醫院就醫用藥，同時不同管理部門規定、統計方法等不一致，急需建立起統一的管理平臺。②醫保管理部門確定醫院年度撥付資金額度，事先沒有和醫院進行協商，而是直接下通知，醫保辦和院領導都是非常的被動，協商機制沒有建立。而支付方式改革的初衷本就是想排除醫院不合理的投入與支出，保障醫保基金不被過度消費。③醫院每年有大量超過總額控制的醫保費用需要消化。以江蘇某三甲醫院為例，2011年到8月底醫保賬戶上的錢就用完了，醫院貼給統賬結合醫保3000多萬元。超支醫保基金的重要原因之一是醫保基金籌資水平較低和實際發生水平較高之間的矛盾。醫院為參保人群服務越多，虧損就越大。④退費問題比較突出。退費問題一直是困擾醫院的難題之一，以工傷患者為例，受傷時到醫院看病按醫保結算，工傷鑒定后持工傷證到醫院退費。還有由于操作不當，費用上傳后很難更改。⑤藥品包裝與醫保政策開藥量的規定不一致。患者對開藥量意見很大，當前醫保政策規定：急三慢七行不便兩周，10種慢病不超過1個月。而許多老年人疾病復雜需要多種藥，患者想開全，1個月內多次來院就診，意見非常大。⑥患者的醫保知識不足，宣傳沒有到位。患者對醫保知識了解少、有誤區，出現醫患認識不統一，特別是有的媒體夸大醫保政策帶來的便利和效益。⑦考核指標存在不合理、不科學的現象。如專科醫院與綜合醫院考核指標和總額預付額度相同，體現不出專科醫院的特點。如通常燒傷專科醫院和心血管病專科醫院，治療費用較高、病人住院時間長等因素影響總額考核指標參數比重高，在醫療質量與控制費用方面應首先要在保證醫療質量的前提下，合理控制醫療費用。同時，還要處理好新技術應用與醫院競爭力的關系。

2 建議與分享

①根據國際經驗，支付制度是醫療保險機構控制費用的重要手段。我國基本醫療保障制度比率已達96.6%，惠及13億人口，支付制度改革的條件已經成熟。本輪醫改的最重要貢獻是醫療保健制度的快速建立，這也是對公立醫院改革有信心的根本原因。醫保投入拉動了醫療消費需求，這為公立醫院的發展創造了有利條件，也給公立醫院改革帶來了前所未有的機遇。我國醫療市場已呈現購買服務的格局，靠醫療服務體系和醫保體系雙輪驅動。除了財政投入，公立醫院的運營要由醫保解決，形成發展靠國家、吃飯靠醫保的局面。所以公立醫院需要正確解決和運用運營與醫保的關系，充分發揮醫保作用。②要認清醫改的形勢，在新的歷史時期和支付制度改革的整體大環境下，醫院領導必須主動適應國家宏觀調控政策，高度重視，建立并完善醫療質量系統，處理好其與費用控制的關系。③要認真學習有關醫改和醫保知識和政策文件精神，認真貫徹執行，通過實踐及時發現問題，不斷總結經驗完善方法與制度。④因地制宜，實事求是，不要弄虛作假，積極探索各種支付方式的組合付費。每個地區每個醫院都有其自身的特點，不能一概而論，要做到醫療質量好的前提下價格合理、技術適用，提升患者滿意度。⑤要總結經驗不斷完善，找出在實施改革過程中存在的問題，分析其影響和產生這些問題的因素，通過醫保管理專委會向相關決策部門提出建議，反映訴求，落實解決。⑥面臨改革陣痛期，政府的財政補償責任必需加強跟進力度，如醫院接收重癥病等造成的超支、或者強化管理帶來的超支成本。要調動起醫療機構和醫務人員的積極性和創造性，僅靠醫療系統的內部改革還遠遠不夠，同時推進績效工資改革、醫療服務價格調整等各項醫改措施，改革成效才會最終穩固并得以顯現。⑦醫保支付方式的改革應是一個循序漸進的過程，需要調動各方積極性的改革才是可持續的。當前醫保支付方式改革主要靠的還是醫院讓利，這在一定程度上造成了醫院甚至虧損運行，讓醫保基金最大限度地發揮其效益，是醫保部門和醫院雙方共同的責任。⑧引導醫護、醫技人員合理檢查、合理用藥、合理治療，建立績效考核機制，通過績效考核真正地把醫務人員從掙錢的負擔中解放出來，讓醫療質量、技術水平、服務滿意度成為他們真正的關注點。

R2

A

1672-5654（2012）09（c）-0152-01

2012-06-21)