醫院低碳經濟管理路徑探索研究*

趙秀貞 王思敏

（1.臨沂市沂水中心醫院，沂水 276400；2.山東省衛生教育培訓中心，濟南 250014）

低碳經濟是以能源高效利用和清潔開發為基礎，以低能耗、低污染、低排放為基本特征的經濟發展模式，是人類社會繼農業文明、工業文明之后的又一次重大進步[1]。如何打造低碳醫院并實施低碳經濟管理是醫院管理的一個重要課題，實踐證明醫院要實現可持續發展就必須走低碳經濟發展之路。近幾年，我院對醫院低碳經濟發展路徑作了專題研究，通過實踐檢驗，取得了顯著的經濟效益和社會效益。

1.實施低碳經濟管理的必要性

1.1 低碳經濟管理是醫院可持續發展的必要條件

醫院占用了很大的社會資源，近年來，二、三級醫院不斷做大做強，加之我國老齡化人口的增加，碳消耗量越來越大。因此，醫院必須拋棄傳統經濟增長模式，追求技術創新，大力開展新技術、新項目，走低碳經濟發展之路，醫院才能實現科學發展。

1.2 低碳經濟管理是解決看病貴的有效手段

醫院低碳經濟管理不僅是醫院承擔的社會責任，也是醫院自身降低成本的需要。目前，能源短缺已成為制約企業發展的瓶頸，醫院在醫療、生活方面耗費了大量能源和資源，所以醫院必須強化低碳經濟管理，通過優化資源配置和規范用藥、規范檢查、規范治療，降低醫療費用，以解決病人看病貴的問題。

1.3 低碳經濟管理是醫院未來發展的需要

碳交易是發達國家所采取的一項重要節能減排措施，如果企業的碳排放量超出許可證的界限，就必須購買其他企業獲得的溫室氣體減排額，以達到其減排目標。醫院低碳經濟管理將會大大提升社會形象，吸引更多的患者，增強醫院的市場競爭力，所以低碳經濟管理是醫院未來發展的需要。

2.研究方法

2.1 定量分析法

定量分析法是對社會現象的數量特征、數量關系與數量變化進行分析的方法，定量研究具有探索性、診斷性、預測性等特點。該課題采用定量分析法對研究對象實施前后的成本對比分析，分析其效益情況。

2.2 定性分析法

定性分析法亦稱“非數量分析法”，主要依靠預測人員的實踐經驗、主觀判斷和分析能力，推斷出事物的性質和發展趨勢，屬于預測分析的一種基本方法。該課題運用定性分析法研究低碳經濟管理的內在規律。

2.3 案例研究法

案例研究法是指通過調查研究、資料搜集等途徑，對已發生的、典型的管理事件，通過分析、研究、歸納得出解決問題途徑的方法。該課題通過我院低碳經濟管理的個案研究探索醫院低碳經濟管理路徑。

3.實現醫院低碳經濟管理的路徑

3.1 實施“四權分離物品管理機制”

“四權分離物品管理機制”，就是對物品的審批權、采購權、保管權和使用權實施四權分離的工作機制，它是醫院內部控制理論的重要組成部分[2]。該課題是我院一個軟科學科研課題，2009年獲山東省科技廳軟科學優秀成果一等獎。該管理模式通過不相容職務的兩兩分離，強化了內部約束機制，使物品管理實現了規范化、科學化、精細化和網絡化，對降低采購成本、遏制跑冒滴漏發揮了重要作用，是我院實施低碳經濟管理的重要手段。

3.1.1 審批權和采購權分離

解決了領導的“分權”和“授權”問題，醫院將所有經濟活動全部納入招標采購，將領導權轉化為監督權，通過集體論證、集體談判、集體匯報、集體簽批約束機制，大大增加了經濟運行的公正性和透明性，對降低采購成本、遏制商業賄賂發揮了很大作用。

3.1.2 保管權和使用權分離

醫院衛生材料收入占總收入的比例在20%以上，衛生耗材的用量很大，各級醫院在管理上存在很大漏洞，手術室及臨床科室衛生材料普遍存在自己保管、自己使用的現象。通過設立衛生材料二級庫和實施一、二級庫信息系統，解決了不相容職務的分離問題，徹底遏止了跑、冒、滴、漏現象。

3.1.3 采購權和保管權分離

藥品、衛生材料和后勤物資普遍存在既采購又保管的現象，實施這一管理機制后，醫院將科室采購權完全交給招標辦，實現了不相容職務的分離。

3.1.4 采購權和使用權分離

審批權和保管權分離，審批權和保管權分離等三種分離情況，在二級以上醫院分離得比較徹底，不需要進一步強化。

3.2 推行全成本核算

以往醫院成本核算都不是真正意義上的全成本核算，而主要是基于效益工資發放而進行的科室成本核算。近幾年我院根據醫院管理和醫保（新農合）付費的需要，推行了科室成本核算、醫療項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。對節約開支、降低醫療費用，發揮了重要作用。

3.2.1 科室成本核算

科室成本核算是借鑒企業成本核算辦法來實施的，以科室(病房)為核算單位，對服務活動、物資消耗及業務成果進行記錄、分析、計算、分配、考核和獎懲。醫院根據業務特點和核算需要將臨床、醫技科室劃分成若干個收益及成本中心，按成本習性將成本項目劃分為固定成本、變動成本和混合成本，確定歸集范圍、報送時間和傳遞流程，并在各科室配備經濟核算員，由醫院財務、總務、設備、人事、病案、信息等部門分別歸集不同中心的業務收入、成本費用實際數據和其它相關經濟信息，向核算辦匯總報送，然后由核算辦完成對各中心收支結余的成本核算和績效評估。科室成本核算打破了科室吃大鍋飯的局面，增強了科室自我約束和參與管理的自覺性。勞務價值與分配掛鉤，增加了職工增收節支、堵漏挖潛的積極性，促進了醫院經濟收入的合理增長。

3.2.2 醫療項目成本核算

我院采用的是衛生部衛生經濟研究所成本測算中心所采用的項目成本測算方法，其做法是先將各種成本歸集到各成本中心；然后將間接成本中心的成本分攤到直接成本中心；最后將直接成本中心的成本分攤到各相關服務項目。各服務項目的分攤系數=該項目成本的估算值×項目例數/該科室所有項目成本估算值×它們的項目例數。

無論采用哪種項目成本核算方法，都必須建立在科室全成本核算的基礎上，醫院項目成本核算是一個多部門配合、全員參與的過程，關鍵在于核算數據的準確性。

3.2.3 病種成本核算

病種成本是以單病種作為成本核算對象，核算單病種在治療過程中的全成本，包括直接成本和間接成本。直接成本依靠病案統計資料和財務單病種醫療費用實際發生額進行核算；間接成本則是根據發生的管理費、固定資產折舊費等間接費用進行歸集、分攤。從趨勢上看，以病種為單位的醫療費用結算方式將是我國今后醫療保障制度改革的主要發展方向，加強單病種成本核算有利于降低醫療費用減輕患者經濟負擔，對醫院低碳經濟運行具有很大的推進作用。

3.2.4 床日和診次成本核算

為適應醫院管理和醫保付費的需要，醫院還要積極探索按床日和診次成本核算，在不同地區和城市，不同級別的醫院應采取不同的結算方法，醫療保險可試行對醫院采取按床日、診次成本標準進行支付。醫院應建立健全床日、診次成本核算體系,不斷改革和完善床日、診次成本核算方法，為醫保付費提供更好的核算模式。

3.3 打造數字化醫院

目前我院搭建了與醫院改革發展相適應的醫院信息化服務平臺，基本實現了信息的數字化采集、存儲、閱讀、復制、處理、檢索和傳輸工作。

3.3.1 實施PACS系統

我院影像科在全市率先實施了PACS系統，集中閱片，集中出具診斷報告，實現了無膠片化運作，大夫在手術部及各病房終端隨時可以調取病人影像資料，在方便病人的同時，大大降低了膠片的成本支出。

3.3.2 實施LIS系統

檢驗科實施LIS系統，取消了紙質化驗單，檢查結果實現網上共享。

3.3.3 實施電子病歷

實施了電子病歷、臨床信息系統和移動查房，在大大提高醫療工作效率的同時，逐步取消紙質申請單和病歷，每年節約大量的紙張支出。

3.3.4 實現網上辦公自動化

醫院通過OA實現了全院網上辦公，文件的傳閱、修改、審批實現了信息化，大大提高了行政效率，最大限度減少了人力成本和紙張耗費。

3.4 低碳醫療

低碳醫療是低碳經濟在醫療領域的延伸，意義在于合理、有效地利用有限的衛生醫療資源，最大限度減少衛生資源的浪費，滿足人民群眾對健康的需求。

低碳醫療的主要路徑是指醫院通過節省開支，降低成本，為患者提供高效、快捷、規范、綠色的檢查和診療，讓患者在最短的時間內、花最少的錢把病治好。低碳醫療主要路徑如下：

3.4.1 解決病人看病難問題

3.4.1.1 加強雙向轉診

目前，社區和基層醫療機構門診和住院病人很少，三級醫院人滿為患，這樣不僅造成了基層醫療機構資源的閑置浪費，還帶來交通以及各方面的壓力，不符合低碳經濟管理要求。因此大中型醫院與社區衛生服務機構要建立多種形式的合作、聯動，能夠使病人合理分流，實現雙向轉診，提高醫療資源的利用效率，節約社會成本，減少醫療費用。

3.4.1.2 優化就醫流程

優化門診就醫流程，減少排隊現象，醫院應從方便患者就醫入手，細化服務措施，積極實施網絡預約就診、門診就診一卡通等措施，縮短就醫等待時間。這樣不但節約患者時間，而且可以改善患者就醫環境。

3.4.2 解決看病貴問題

解決看病貴是醫院低碳經濟管理的核心內容。

3.4.2.1 減少過度醫療行為

過度醫療會帶來醫療資源的極大浪費，不符合低碳醫院發展的理念。醫院在發展低碳經濟的過程中，要從社會大局出發，合理檢查、規范治療、規范用藥，從根源上解決醫療費用居高不下的問題。

3.4.2.2 積極開展新技術

積極開展微創、腔鏡手術，這類手術傷口愈合時間短，用藥少，術后恢復快，病人住院時間短，不但可以減輕手術給患者帶來的痛苦，而且可以提高患者的生命健康品質。

3.4.2.3 積極實施臨床路徑管理

我院與方正眾邦公司聯合開發了具有本院特色的電子化臨床路徑管理系統，2011年6月起，醫院所有臨床科室臨床路徑管理全部實現信息化。臨床路徑信息系統（CPIS）以臨床信息系統（CIS）為平臺，融合臨床路徑應用需要，設計并實現了臨床路徑表單制定與維護、實施執行、決策反饋以及變異分析等功能，對提高工作效率、規范臨床診療行為、提高醫療質量、優化診療流程、縮短住院日和降低醫療費用起到了非常重要的作用。

2008年我國出院者平均住院日下降為10.8天，總體來說，我國醫院平均住院日下降幅度不是很明顯，目前國外醫院平均住院日僅為4～6天。延長住院日就等于增加耗費，縮短平均住院日是醫院發展低碳經濟的重要舉措。

4.低碳醫院經濟效益分析

近幾年，我院實施低碳經濟管理，產生了巨大的經濟效益，平均每年節約費用七千余萬元。

4.1 實施四分離物品管理機制，近三年，平均每年節省2743萬元。

4.2 實施全成本核算，平均節約水、電、暖及辦公用品等每年約150萬元。

4.3 數字化醫院

實施信息化管理平均每年節省759.6萬元，其中：實施電子病歷每年節約紙張18萬元，影像科實施PACS每年節約膠片246萬元和紙袋2.6萬元，實施辦公自動化每年節約紙張3萬元。實施衛生材料信息管理系統每年減少“跑、冒、滴、漏”360萬元；醫技科室每年堵漏收約130余萬元。

4.4 實施低碳醫療

開展單病種質控和臨床路徑管理每年可為病人節約醫療費用約3510萬元，其中檢查費用810萬元、藥品2200萬元、高值耗材500萬元。

[1] 黃家順.芻議中國低碳經濟發展路徑[J].江漢論壇，2010，（12）：49.

[2] 郝培來，武雁，黃家倫.“四分離物品管理機制”創新研究及應用[J].中華醫學科研管理雜志，2008，21（5）：271.