溫州公立醫院的發展策略研究

陶風行 施肖峰

(溫州醫學院 浙江溫州 325000)

公立醫院作為體現政府公益性的制度安排,始終擔負著維護貧困人群基本醫療衛生服務利益、保障基本醫療衛生服務公平性的重要角色,但當前公立醫院的公益性缺失,醫務人員服務的積極性降低,體系層次不清,功能定位不明,“看病難、看病貴”等問題突出。公立醫院改革作為新一輪醫改的重點和難點,將其作為與公共衛生服務體系、基層醫療服務體系、藥物制度和醫療保障體系等相關聯。

1 溫州公立醫療格局的現狀

近年來,溫州衛生事業有了長足發展,溫州市醫院的數量已占浙江的14.7%(2010年浙江省醫院數量為687家)。現我市有公立醫院47家,民營醫院54家。其中溫州醫學院附一醫、附二醫和眼視光醫院、口腔醫院作為附屬醫院,歸溫州醫學院管理(省屬);市二醫、市三醫、市中西醫結合醫院、市中醫院和市民康醫院劃歸市衛生局管理,解放軍118醫院歸南京軍區管理。其他各縣(市)區公立醫院則由當地衛生局進行管理。但因公立醫院的體制改革不夠深入,造成公共醫療服務供給和居民實際需求與其他先進城市相比仍有很大差距。

2 溫州市公立醫療機構格局面臨的問題

2.1 布局不合理,醫療資源總量不足

作為浙江省人口最多的地級市,一直以來溫州衛生事業的發展未能與地區實際需求合理匹配,醫療資源總量不足和結構功能不合理并存。數量不到11%的市區公立醫院床位數占了全市所有床位總數的65%,數量眾多基層醫療機構的床位數卻不足總數的10%。按《浙江省衛生強市考核標準(試行)》要求,我市千人床位數、醫生數、護士數應分別達到3.8張、2.02人、1.7人,按此匡算我市尚缺床位9700張、醫生3500人和護士2700人。

新醫改以來,溫州市雖建立了財政投入保障機制,全市也安排了30億元的醫改資金,但尚不能緩解群眾的“住院難”問題,突出表現為省級醫院“住院難、檢查難”,醫療資源嚴重不足;區級醫院卻因醫療水平不被群眾信任,醫療資源得不到有效、合理利用。

2.2 醫保覆蓋面不高,支付方式調控乏力

2010年我市職工基本醫療保險參保人數121.45萬人,城鎮居民基本醫療保險參保人數75.6萬人,新型農村合作醫療參保農民493.01萬人,參合率96.26%,人均籌資水平340～400元[1]。全市現有常住人口912.21萬人,但城鎮基本醫療保險的參保人數加上新農合參保人員尚不足700萬人,還有1/4以上溫州居民沒有被醫保覆蓋,造成就醫看病無法得到保險補償,且社會保險僅為居民看病就醫的一種共濟方式,未能對醫療費用上升起到合理的控制作用。

2.3 醫院功能定位不準,醫療費用上揚

我市公立醫院2010年醫師人均每日擔負診療人次和人均每日擔負住院床日分別為10.91人次和1.97床日,同期全國平均水平分別為6.5人次和2.3床日。可見公立醫院醫師門診工作量要重于全國平均水平,負擔住院患者的工作量較全國平均水平為低,公立醫院醫生主要從事的是以門診為代表的普通醫療服務,住院醫療服務相對不足,未能實現公立醫院治療重癥、疑難雜癥的功能定位。此外,2010年溫州市門急診病人均次費用為221.5元,出院病人均次醫藥費用為9685.7元,分布高出同期全國平均水平的132.8%和156.4%。

3 溫州公立醫院的發展策略

3.1 理順管理機制,調動醫務人員工作積極性

3.1.1 構建合理、優質的醫務人員工作團隊 構建合理的醫師、護士人員比例,明晰職業分工,合理體現醫務人員間職業分工的經濟學效率實屬必要。同時政府可以委托醫師管理行業協會,加強對醫生管理,完善醫生遴選制度和準入機制,嚴格醫師準入和條件,開展相應的醫務人員職業培訓和教育,加強醫務人員的學習和培訓,為患者提供優良的醫療服務[2]。

3.1.2 改善醫務人員待遇和工作環境 采取措施逐步提高醫務人員職業收入和福利水平。創設良好工作環境,保證醫務人員職業權利和職業權威。體現醫生合理技術勞務價值,使醫生憑借技術服務贏得患者和社會的信任和支持,積極改善醫患關系,通過政府主導,社會參與,媒體介入正面倡導醫生工作職業,贏得社會和患者的尊重[3]。

3.1.3 逐步改變醫生的執業模式 逐步打破目前醫生和醫院之間的行政隸屬關系,采取多點執業,醫生只要合法注冊就可以為不同醫療機構提供服務,既可為不同層面患者提供便捷服務,又能促進醫學基層醫院醫生醫療水平的提高。

3.2 明確公立醫院公益性質,推進補償制度改革

3.2.1 加強政府投入,保持公立醫院公益性 政府必需在公立醫院發展上承擔主要職責,落實公立醫院政府補助政策,逐步加大投入,用于基本建設和設備購置,扶持重點學科發展,建立國家規定的離退休人員費用和補貼政策虧損機制等,設立公共衛生服務專項補助,形成規范合理的公立醫院政府投入機制,切實改善公立醫院的籌資體系,這是事關公立醫院改革的重中之重。

3.2.2 發揮醫療保險的補充作用,推進支付制度改革 完善社會保險等相關政策,逐步實行市級統籌。積極探索支付方式改革,實施多種預付費模式。如開展按服務項目付費,人頭付費、DRGs付費等,積極引導實施商業醫療保險,合理引導居民通過商業醫療保險滿足居民的多樣化、高層次的醫療服務需求,促進醫療服務市場和商業保險市場的健康發展。

3.3 建立法人治理結構,提高公立醫院的運行效率

3.3.1 加強公立醫院協作和對口支援工作 建立制度,實施各層級公立醫院間的長期穩定對口支援和分工協作關系。通過各種方式,選派市區高級別公立醫院的專家攜帶技術和管理等資源到基層公立醫院服務,制度上建立城市醫生到農村衛生機構定期服務機制,實現城鄉醫療衛生資源的整合和共享,充分發揮市級醫療衛生機構在農村醫療衛生服務網絡中的龍頭作用。

3.3.2 探索公立醫院“管辦分離”和“政事分開”的管理模式

建立類似于醫管局的公立醫院資產管理機構,解決公益性事業單位非經營性財產的管理,使國有資產管理更加規范有序;實施由醫管局代表國有資產管理部門和衛生行政部門實施行業管理,客觀上實現“管辦分開”。此外,通過醫管局的管理模式還可規范公立醫院的經營行為,規避過度逐利,實現政府寄予公立醫院定位和厚望。同時探索建立醫院理事會管理下的法人治理結構。政府領導任理事長,若干名醫管局代表、醫療行業協會、醫院管理專家學者、醫院醫務人員代表和社會知名公益人士等組成理事,行使對公立醫院主要負責人的聘任、績效考核等。

3.3.3 清除政策障礙,重視社會資本力量參與和介入 結合國家和省《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見》,進一步清除制約民辦醫療發展的政策障礙,在財政扶持、產權分割、財產管理、政策優惠、融資投資、隊伍建設、法人治理等方面,形成辦醫的有利環境,在溫州建高層次、上規模的綜合醫院和有特色的專科醫院[4]。

總之,公立醫院的醫療改革不是一蹙就成,需要我們政府、社會和個人三方合力,形成上下互動的機制,才能達到人人享有的基本、公益性的醫療服務。

[1] 溫州市人民政府.關于基本醫療保險市級統籌的實施意見[N].溫州日報,2011-01-2.

[2] 羅志陽.科學構建公立醫院內部管理模式的思考[J].中國醫院管理,2007,27(2):1～3.

[3] 申俊龍.中國醫療體制改革的難點分析及政策建議[J].南京醫科大學報(社會科學版),2009(3):89～92.

[4] 王正榮,公立醫院改革的思考[J].前進論壇,2010(3):49～50.