鄉鎮衛生院病人減少的原因分析及對策

馬金根

(山西省文水縣人民醫院 山西文水 032100)

在基層醫改中,如果能真正實現“小病不出村、常見病和多發病不出鄉、大病基本不出縣”的愿望,群眾的看病難和看病貴問題也就容易解決了。但現實情況是,隨著新型農村合作醫療的全面實施和政府保障力度的不斷加強,鄉鎮衛生院的病人卻越來越少了,把很多該收該治的病人也推走了,這顯然是違背醫改初衷的。因此,認真分析并積極探討這些問題發生的原因及對策,是當前急需破解的一大課題。

1 原因分析

1.1 就醫流向改變

醫改前,人們因為怕花錢而就近選擇到鄉鎮衛生院看病。實施新型農村合作醫療后,鄉鎮衛生院雖然在起付標準和報銷比例等政策上占一些優勢,但縣醫院的報銷比例也不低。加之,近年來國家大力投資縣醫院建設,縣醫院的綜合實力不斷加強,社會信譽度不斷提升,所以人們就診時,通常會首選條件較好、技術較高、比較放心、又能報銷的縣醫院。

1.2 生存壓力減輕

醫改前,鄉鎮衛生院為了自身的生存與發展,曾經出現過“瘋搶”甚至“哄騙”病人的現象,從去年開始類似的情況突然間消聲匿跡了,而且連一般的病人也不愿意收治了。究其原因,主要是隨著政府投入力度的不斷加強,鄉鎮衛生院的人員經費和運行經費有了保障,院長們不再為單位的前途命運苦思冥想了,職工們不再為發愁掙不到工資勞碌奔波了。總之是,生存壓力減輕了,原來的干勁沒有了,為圖省心吃“大鍋飯”了。

1.3 怕被糾紛纏身

醫改前,有的鄉鎮衛生院迫于生計,收治了一些疑難重癥病人,同時也引發了不少醫療糾紛并為此付出了慘痛的代價。如今,令人心悸的場面歷歷在目,加之個別法律條文沒有根據鄉鎮衛生院的實際情況制定具體的責任范圍和免責條款,最終導致了部分患者或家屬一切都與上級醫院的標準要求對照,不滿意就找鄉鎮衛生院麻煩并要求賠償的現象。迫于無奈,有的鄉鎮衛生院只選擇收治一些無關緊要的病人;有的干脆放棄醫療業務,只做公共衛生服務工作了。

1.4 救治水平不高

人才、設備、技術是保證醫療救治的三大要素,而鄉鎮衛生院最缺的就是這“三大件”。(1)有用的不想來,有才的留不住,人才瓶頸的問題沒有得到解決。(2)因為縣醫院已經普遍使用了彩超和高技能化的全自動檢測設備,而鄉鎮衛生院還處于手工操作的原始狀態,缺乏與上級醫院可以交流溝通的基本設備,醫技人員難培養或培養出來也用不上。(3)因為醫務人員學歷低、知識面窄、臨床實踐機會少和醫技檢測手段跟不上等,缺乏老百姓認可的醫療技術。所以,缺人才、缺設備、缺技術,是導致鄉鎮衛生院病人減少的根本原因。

1.5 其它影響因素

除上述原因外,以下因素也是導致鄉鎮衛生院病人減少的直接或間接原因。(1)從去年開始,鄉鎮衛生院新增了公共衛生服務功能,為趕進度和保證上撥資金足額到位,院長們不的不投入大量的人力和物力完成這項任務,嚴重影響了醫療服務功能的日常發揮。(2)實行基本藥物“零”差率銷售后,唯獨鄉鎮衛生院沒有對應的“補貼”,以藥品“創收”為主的鄉鎮衛生院覺得無利可圖,有意無意的放棄了部分或全部醫療業務。(3)省、市、縣各級醫療機構都瞄準了合作醫療這塊“大蛋糕”,乘機擴張,見病人就收,“雙向轉診”有名無實。四是績效收入按個人的工資封頂,挫傷了部分職工“創先爭優”的積極性。

2 應對策略

國務院副總理李克強指出:基層醫療衛生機構直接面向群眾,從基層入手推進改革,有利于破解鄉村和社區醫療衛生服務相對滯后的矛盾,加強薄弱環節,方便群眾就醫,緩解看病難問題,減輕城市大醫院的壓力,為整個公立醫院改革創造條件[1]。勿庸置疑,鄉鎮衛生院為求生存曾經有過“野蠻生長”的階段,但《衛生院住院樓幾乎空了》[2],這不是衛生院的歸位,是不符合“保基本、強基層和建機制”醫改原則的。為此粗淺的提出如下應對措施,盼能起到拋磚引玉的作用。

2.1 明確功能任務,讓鄉鎮衛生院“動”起來

為轄區群眾提供公共衛生服務和常見病,多發病的診療等綜合服務,是鄉鎮衛生院的基本功能。衛生行政部門應根據實際情況制定具體的任務指標,如對條件較差的衛生院分院和個別一般衛生院,可允許不收治住院病人,但必須24h有人把守,為轄區群眾提供門診服務;對中心衛生院和條件較好的一般衛生院,除提供門診服務外,要求其必須收治住院病人,把在當地能處置的病人全部留下來。同時,要借助信息化網絡管理平臺,對每日病人的流向和鄉鎮衛生院的運行情況進行監測,對盡職盡責圓滿完成任務的個人或衛生院,允許其在領取個人工資的基礎上再領取提供基本醫療服務的額外報酬,醫療收入部分由衛生院統籌安排;對玩忽職守、借故推諉或拒絕收治病人的個人或衛生院,要部分或全部扣除當月的績效工資并直接追究院長的領導責任,打消他們不做醫療也能“照單全收”的念頭。通過賞罰分明的激勵機制和約束機制,讓鄉鎮衛生院先“動”起來。

2.2 合理區分責任,把鄉鎮衛生院“救”出來

不能否認,因為自身的原因,鄉鎮衛生院在既往的工作中曾招惹了不少糾紛,需要冷靜反思并認真總結正反兩方面的經驗教訓。但是,個別法律條文不切實際的泛泛而談,也讓衛生院舉步維艱。《侵權責任法》第五十七條規定:“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務,造成患者損害的,醫療機構應該承擔賠償責任。”有律師稱:該處“當時的醫療水平”是指患者就診時社會的醫療水平、臨床服務標準、醫療設備水平等[3]。照此推理,社會上有的鄉鎮衛生院都應該有,如:高素質的人才、高檔設備、高配套設施等,否則就反映不了當時社會的醫療水平、臨床服務標準、醫療設備水平等,這絕對是與現實脫節的。因此,建議把“當時的醫療水平”修改成“當時就診地的醫療水平”,根據患者當時就診醫院的級別和醫療水平、服務水平、醫療設備水平等,制定對應的責任范圍和免責條款,鼓勵鄉鎮衛生院使用適宜技術、適宜設備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務,把鄉鎮衛生院從無端的紛爭中“解救”出來。

2.3 加大扶持力度,讓鄉鎮衛生院“強”起來

強則盛、不強則衰,是事物演變的普通規律。要讓鄉鎮衛生院強起來,(1)要解決人才瓶勁這一頑疾,通過制定并落實一系列優惠政策,讓人才想進來并愿意留下來,優化鄉鎮衛生院的人員結構。(2)給中心衛生院和條件較好的一般衛生院,配備比較先進的能與縣醫院接軌的醫療設備,通過交流和培訓學習,不斷提高鄉鎮衛生院的醫技診斷水平。(3)住院病人需要外出檢查時,要將相關費用按鄉鎮衛生院的比例給予報銷;對有特色專科或確實需要某類藥物治療的病人,可根據專科特色或病人的用藥需求,允許鄉鎮衛生院配備少量的非基本藥物并給予報銷,吸引患者到鄉鎮衛生院就診。(4)實行基本藥物制度后,要給鄉鎮衛生院適當的補貼,用于業務再發展。(5)根據醫療機構的級別和功能任務,合理界定對應的疾病收治種類和范圍,對超范圍或降標準收治病人者,取消合作醫療定點醫療機構資格,促使常見病、多發病病人到鄉鎮衛生院就診。(6)把“萬名醫師下鄉活動”落到實處,通過講學、病案討論、實戰演練等形式,為鄉鎮衛生院傳經送寶,拓展和提高醫務人員的思維辨別能力。(7)建立全科醫師實習培訓基地,培養合格的全科醫師,全面提升鄉鎮衛生院的醫療服務水平。

2.4 讓縣醫院兼管,把鄉鎮衛生院“帶”起來

因為病人多,缺床位、缺地盤等是當前很多縣醫院面臨的實際問題,同時想法設法從鄉鎮衛生院“挖人”、“淘寶”也成了他們的首選,而讓他們主動地放棄眼前的利益也是不現實的。為此,在保證不淡化公共衛生服務功能的前提下,不妨選擇一些條件較好的中心衛生院讓縣醫院兼管,醫療收入部分計入縣醫院總賬或由他們統籌安排。這樣,考慮到自身的實際利益并同時顧及國家的衛生支農政策,縣醫院應該會像自己的孩子一樣精心呵護的,如對衛生院現有人員進行系統化培訓、選擇素質較高的醫務人員蹲點邦扶、根據病情實現真正意義上的“雙向轉診”、利用標本的集中采集送檢等形式實現醫療資源共享等,相信通過幾年心貼心的言傳聲教,會把鄉鎮衛生院“帶”起來的。

總之,導致鄉鎮衛生院病人減少的原因是多方面的,針對不同的原因提出對應的解決方案并付諸實施,理應成為全社會關注的焦點。只有這樣,才能保證鄉鎮衛生院的基本醫療服務不缺失、不斷檔,為人民群眾交一份滿意的答卷。

[1] 李克強.不斷深化醫改 推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制[J].求是,2011,22:3～10.

[2] 曹政.衛生院住院樓幾乎空了[N].健康報,2012—01—31.

[3] 北京岳成律師事務所.一本書讀懂侵權責任法[M].北京:中國法制出版社,2010:123～124.