醫源性膽道損傷50例臨床分析

陳 琦

岳陽市中醫院普外科，湖南岳陽 414000

醫源性膽道損傷是膽道外科手術的一種嚴重并發癥，常發生于膽囊切除手術的操作過程中，若處理不當可造成損傷部位狹窄、膽漏甚至威脅患者的生命安全[1]。為探討其常見原因及處理措施，筆者對2007年1月～2011年12月在我院診治的50例醫源性膽道損傷患者的臨床資料進行了系統的回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例，男18例，女32例，年齡24～75歲，平均51歲；其中經腹膽囊切除術11例，膽囊切除＋膽總管探查術8例，小切口膽囊切除術9例，腹腔鏡膽囊切除術19例，Mirizzi綜合征3例。膽管損傷部位[2]：Bismuth I型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，V型2例。其中因膽管壁部分損傷或缺失者26例，膽總管橫斷傷15例，電灼傷4例，誤扎、誤縫3例，、鈦夾傷2例。臨床主要表現為膽漏、膽管裂口、膽汁性腹膜炎、膽道狹窄、梗阻以及反復發作膽管炎等。

1.2 處理方法

術中發現并即刻修復者4例，24 h內行急診剖腹探查者12例，擇期手術34例。手術方式：膽管空腸Roux-en-Y內引流術22例、膽管端端吻合＋T管引流12例、膽管修補＋T管引流9例、單純膽管修補4例、腹腔引流、近端膽管或T管引流2例、損傷后即予拆線1例。

1.3 療效評價標準[3]

優：臨床癥狀消失，影像學檢查無異常發現；良：偶發膽管感染，經保守治療能控制；差：膽道感染頻繁發作，保守治療無法控制而需再次手術。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗。

2 結果

所有患者均經不同修復方式治療后痊愈出院，無近期手術并發癥發生，術后均獲隨訪，隨訪時間0.5～3年，平均1.5年，其中優34 例，良 9 例，差 7 例，優良，86．00%。

3 討論

醫源性膽道損傷是膽道外科手術中的常見并發癥，有研究顯示，其發生率為0.1%～0.5%，其中絕大部分發生于膽囊切除術中[4]。其損傷原因主要包括以下幾個方面：①解剖因素：肝外膽管系統中的解剖結構及位置較多，如膽囊、膽囊管、膽囊管與肝總管匯合部以及膽囊動脈、肝右動脈的解剖變異，尤其是Calot三角處變異較多，容易導致術中發生膽管損傷。②病理因素：由于反復性的炎癥發作或急性發作，導致膽囊及Calot三角區與鄰近組織及器官形成不同程度的粘連，導致局部解剖關系復雜；此外肥胖患者、或伴有肝硬化門靜脈高壓癥的患者以及既往有上腹部手術史者均可增加膽管損傷的機會[5]。③醫源性因素：由于術者經驗不足，防范意識不強，手術時機及手術方法選擇不當，術中操作失誤、麻醉欠佳者均有可能導致醫源性膽道損傷[6]。

對于醫源性膽道損傷的處理原則是力爭在并發癥發生以前妥善完成損傷膽管的修復與重建，以盡可能早期恢復膽腸通路的通暢性和完整性，術式的選擇應根據損傷的類型、部位、程度及時間來進行周密的設計。對術中即時發現的膽道損傷，如膽管壁裂口細小或進管壁部分切開，可采用橫形縫合；如膽管缺損程度在1～1.5 cm之間，可在無張力下行膽管對端吻合術，并在其下方另置T管引流；如缺損程度＞1.5 cm者，可行膽總管遠端結扎，并進行近端膽管成形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術，膽管內置T管引流；對術后確診的膽道損傷，由于局部組織嚴重水腫，故應先行膽道引流3～6個月，在擇期行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。膽管空腸Roux-en-Y吻合術是目前最常用且療效最為肯定的重建手術，總有效率 90.7%[8]。

總之，醫源性膽道損傷較為復雜，一旦發生應盡早處理，并根據患者的具體情況采取個體化治療方案，以避免對患者造成更為嚴重的后果。

[1]周曉輝，鄭波，甘險峰，等.醫源性膽管損傷的手術時機與手術方式的選擇[J].四川醫學，2009，30（9）：1397-1399.

[2]Bismuth H，Majino PE.Biliary strictures：classification bastd an the principles of surgical treatment[J].World JSurg，2001，25：1241-1244.

[3]崔 賓，閆平釗，王建華.醫源性膽道損傷的處理及再手術時機[J].吉林醫學，2011,32（31）：6561-6563.

[4]鄧和軍，劉家雋，黃映明，等.手術修復醫源性膽道損傷的遠期療效探討[J].當代醫藥，2009，15（16）：80-81.

[5]段建平，廖宣明．醫源性膽道損傷的預防及處理[J]．中國實用外科雜志，2007，27(7)：546．

[6] 劉青光．肝膽外科手冊[M]．北京：科學出版社，2008：189．

[7]錢筱健.醫源性膽道損傷的防止體會[J].實用臨床醫學，2006，7（2）：72-73.

[8]姜洪池，高越．醫源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略[J]．中華肝膽外科雜志，2005，11(3)：152．