腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的處理

張健 李義春

(吉林省前郭縣中醫(yī)院外科 吉林松原 138000)

LC(經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù))已經(jīng)成為了治療患者膽囊疾病最新標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)我院自2011年1月至2012年2月以來(lái),于我科治療的64例膽囊結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。旨在探討LC術(shù)中的出血處理。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2011年1月至2012年2月以來(lái),于我科治療的64例膽囊結(jié)石患者臨床資料,其中有男性患者20例,有女性患者44例。患者年齡最大為69歲,最小為28歲,其平均年齡為47.5歲。共有38例系膽囊結(jié)石并發(fā)慢性的膽囊炎,共有12例系膽囊結(jié)石并發(fā)急性的膽囊炎,共有6例系膽囊的息肉,共有8例系慢性的萎縮性膽囊炎。共有14例患者伴發(fā)高血壓,有8例患者并發(fā)糖尿病,有8例患者既往肝硬化。

1.2 處理

共60例患者于術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行止血,其中10例選擇鈦夾止血,而16例選擇電凝止血,另有20例選擇電凝聯(lián)合鈦夾止血,共6例選擇電凝后再予以明膠海綿適當(dāng)壓迫止血,共8例選擇電凝后予以速即紗止血,共4例在其中轉(zhuǎn)開腹之后給予止血。

2 結(jié)果

64例患者在LC術(shù)中均有程度不同的出血,其出血量在50～250mL。出血位置14例在膽囊動(dòng)脈,24例為膽囊床,6例為膽囊周圍的粘連組織,4例為腸系膜,16例為腹壁穿刺孔的出血。4例選擇中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行止血,余60例均在術(shù)中給予有效的止血。

3 討論

3.1 膽囊動(dòng)脈

多數(shù)患者膽囊的動(dòng)脈出血,往往呈現(xiàn)出搏動(dòng)性,以及噴射狀,同時(shí)出血量多數(shù)較大。為此則需迅速應(yīng)用分離鉗來(lái)將其出血處予以暫時(shí)的鉗夾,以便充分顯露其手術(shù)野,當(dāng)沖洗吸去能夠見到積血,予以短暫的松開其分離鉗,便于進(jìn)一步的將其出血點(diǎn)確認(rèn),盡量直視下將鈦夾上好并止血。需切忌于血泊中選擇盲目的上夾或者盲目的電凝,便于避免損傷其周圍的膽管。如果不能夠及時(shí)有效的控制患者出血時(shí),則需及時(shí)選擇予以中轉(zhuǎn)開腹[1]。

需盡量防止患者膽囊動(dòng)脈發(fā)生的出血,對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖時(shí)則需注意,多數(shù)膽囊動(dòng)脈往往從膽囊三角的內(nèi)部走行,最好先將膽囊管處理好。保證膽囊的壺腹部盡可能的向外側(cè)或者其頭端方向牽引,之后將脂肪組織予以分離,達(dá)到能夠看清楚其膽囊動(dòng)脈的目的,予以施夾,同時(shí)予以電凝并切斷。最需要強(qiáng)調(diào)的是不能夠?qū)⒛懩覄?dòng)脈給予骨骼化,如果血管較細(xì),同時(shí)周圍的組織也過(guò)少的情況下,避免鉗夾的鈦夾較松。但如果患者膽囊動(dòng)脈同其膽囊的管壁始終保持緊密的粘連,就不必予以分開,可以選擇鈦夾予以?shī)A閉[2]。

3.2 膽囊床

往往對(duì)患者膽囊床給予分離時(shí),則需盡量的找準(zhǔn)其解剖部位的間隙,還需避免深入于肝包膜以及其膽囊板的下方,必須將膽囊床其上部保留好纖維膜的完整,從而避免讓患者膽囊床處其肝臟出現(xiàn)裸露,并避免患者膽囊床出現(xiàn)滲血。將患者膽囊剝離過(guò)后還要對(duì)其膽囊床予以廣泛的電凝,從而防止患者膽囊床出現(xiàn)滲血。但如果患者膽囊的炎癥比較重時(shí),甚至已經(jīng)成為萎縮膽囊炎的時(shí)侯,以及膽囊粘連肝床比較致密時(shí),會(huì)很難確保正確找出其相應(yīng)的解剖間隙,同時(shí)非常容易引發(fā)患者纖維膜出現(xiàn)撕裂或者肝實(shí)質(zhì)被裸露在外,最終造成創(chuàng)面的出血。而此時(shí)則需進(jìn)行電凝止血,但大多數(shù)情況下較困難。應(yīng)該選擇明膠海棉以及速即紗給予壓迫止血。而予以電凝止血時(shí)則需以一手拿住吸引器,完全清理其手術(shù)野,同時(shí)另一手需以電凝器壓住其出血點(diǎn)位置,能夠見到其出血停止后或者能夠基本停止后給予電凝[3]。

3.3 膽囊周圍的粘連組織

但如果對(duì)患者膽囊以及其周圍的器官與組織間的粘連給予鈍性分離或者撕剝式的分離時(shí),甚至對(duì)膜狀其粘連以及索帶則均可選擇應(yīng)用電凝。假如其離斷的組織非常多,另外粘連組織其斷端則有可能會(huì)發(fā)生較多量的出血,更有甚者還會(huì)出現(xiàn)噴血,則需選擇兩把分離鉗給予交替的鉗夾。待出血點(diǎn)被準(zhǔn)確的鉗夾后,另向上提起并使其盡量懸空,使其能夠觀察到是否有腸管以及膽管部位的損傷,在給予電凝時(shí),如果為少量的出血?jiǎng)t大多能夠出現(xiàn)自行停止。

綜上所述,在LC術(shù)中進(jìn)行仔細(xì)的操作系防止術(shù)中發(fā)生出血的關(guān)鍵所在,在必要時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹給予止血。

[1] 劉玉林,吳文慶,葛建明,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的臨床處理[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(6):514～515.

[2] 王培斌,姚保石,王祥龍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹3 1例臨床分析[J].臨床外科雜志,2010,18(10):695～696.DOI:10.3969/j.issn.1005～6483.2010.10.023.

[3] 崇復(fù)生,王新剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3000例并發(fā)癥回顧性分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(10):142.D O I:10.39 6 9/j.i s s n.10 0 7-614x.2011.10.142.