人工股骨頭置換治療老年不穩定轉子間骨折

趙云昌 卞春喜 張 弓

河南省周口市中心醫院骨科,河南周口 466000

隨著社會老齡化，高齡患者股骨轉子間骨折發病率呈逐年上升趨勢，以往多采用非手術治療，不僅給患者造成很大的身心痛苦，而且很多病人因此不能再次站立起來。目前治療高齡轉子間骨折的方法很多，但隨著人工關節的飛速發展，人工股骨頭置換開始應用于股骨轉子間骨折，并取得了良好的效果。我院骨科自2008年8月～2009年8月應用人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折患者30例，均獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例均為我院2008年8月～2009年8月采用人工股骨頭置換治療的股骨轉子間不穩定骨折患者，其中男12例，女18例，年齡75～92歲。右側 13例，左側 17例，均為不穩定性骨折。傷后至手術時2～6 d。全部選用骨水泥型雙極人工股骨頭假體。30例均合并內科慢性疾病，其中心血管疾病24例，占80%，包括高血壓病16例，冠心病8例；神經內科疾病10例，占33%，包括腦血栓合并偏癱5例，腔隙性腦梗死5例，內分泌科疾病8例，占26.7%，均為糖尿病。采用Harris評分進行功能評價，Harris評分平均為(24.5±1.14)分。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 術前患肢持續皮牽引。雙髖關節行X片檢查，測量股骨頭及股骨頸大小，選擇合適大小假體。常規進行入院宣教，解除病人心理恐懼。完善相關檢查。請相關科室會診治療內科相關疾病。術前進行討論，擬定手術方案，術前1 d給予抗生素，和患者及其家屬談話簽字并進行病情告知。請麻醉科會診，選擇合適麻醉方式。

1.2.2 手術方法 均采用硬要聯合麻醉，健側側臥位。采用外側切口，常規入路，顯露骨折部位及股骨頸，在小轉子上1 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，盡可能保留股骨長度。選擇雙動頭假體，根據書中情況，必要時選擇加長假體。同時根據骨折情況，盡量復位骨折，恢復其解剖結構。維持前傾15°狀態下依次擴髓至合適型號。和骨水泥，至拉絲狀時充填髓腔，植入合適型號雙動頭假體。復位，檢查髖關節活動范圍及穩定性后，徹底沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 抗菌素應用5 d，根據刀口愈合情況，必要時延長應用實踐。根據患肢外旋情況，必要時穿丁字鞋。術后第1天即開始行肌肉等長肌肉收縮及小腿抬高功能康復鍛煉。48 h內拔出引流管。術后3～5 d下地活動。下地前復查X線片，術后兩周拆線，10 d左右可持拐下地不負重活動，6周后可逐漸負重活動。術后所有患者根據情況繼續治療內科相關疾病。

2 結果

本組患者全部隨訪9～36個月，平均15個月。出院前治愈內科相關疾病。所有患者關節無早期脫位，假體松動、斷裂、下沉等并發癥。術后復查X片均位置理想；術后Harris評分恢復至平均(87.6±6.64)分。術后髖關節功能，優 16例，良 10例，可 4例，優良率為86.7%。

3 討論

3.1 股骨頭置換手術的有效性及其適應證

目前治療轉子間骨折的方法很多，如DHS，PFN等多種方法固定。傳統的非手術治療雖能使骨折愈合，但并發癥較多，死亡率可達35%左右[1]。隨著社會進步及對股骨轉子間骨折的認識及觀察研究，手術治療已經成為主流，雖然目前治療股骨轉子間骨折的手術方法很多，但股骨頭置換對于高齡股骨轉子間骨折有著明顯的優勢。股骨頭置換可讓患者早期下床活動，這是其他復位固定手術及傳統的非手術治療均不能做到的，這使高齡患者的臥床并發癥明顯降低，從而減少患者的死亡率。同樣，切開復位內固定手術各有不足，如動力髖螺釘DHS及股骨近端髓內釘PFN。前者不適宜于不穩定轉子間骨折，而對于嚴重骨質疏松的高齡患者不適用PFN[2]。有研究表明[3,4]，股骨頭置換手術治療不穩定股骨轉子間骨折可明顯降低手術失敗率。目前臨床上多行人工股骨頭置換術，避免長期臥床引起的肺部感染，深靜脈血栓等嚴重并發癥，并縮短康復時間，減少二次手術[5－7]可能。同時，為取得良好手術效果，應嚴格掌握手術適應癥：大于65歲以上的老年人；不穩定或粉碎性轉子間骨折；骨質疏松明顯；髖關節嚴重病變及高齡股骨粗隆間骨折內固定失敗者；不能長期臥床且可耐受手術者。股骨頭置換術是上述患者的首選。人工股骨頭置換創傷小，手術時間短，增加了老年骨折患者的手術耐受性。

3.2 手術技術參數選擇

3.2.1 假體 根據情況選擇粗糙面假體，增加骨水泥和假體間的鑲嵌，必要時行定制假體。

3.2.2 入路和前傾角的確定 采用常規入路，復位骨折塊，恢復解剖關系，截骨，取出股骨頭，維持前傾15°情況下擴髓。

3.2.3 假體打入 調和骨水泥后，充填髓腔，選擇合適假體前傾15°打入髓腔至頂端與股骨大轉子頂點同一水平。

3.3 圍手術期臨床相關問題

患者內科相關疾病均在相關科室會診后，已經會診意見治療。糖尿病患者術前空腹血糖控制在6.5～7.5 mmol/L，高血壓患者血壓應維持在140/90 mmHg左右；術前1 d及術前30 min預防性應用抗菌素，術后6 h給予半量（2500單位）低分子肝素鈣，次日起每天一次5000 U低分子肝素鈣皮下注射，防止下肢深靜脈血栓及肺栓塞。應控制高血壓、高凝、高血脂癥等多種老年疾患，術后常規應用抗凝劑能明顯減少心腦梗死等疾患[8]。詳細告知患者及家屬術后功能康復鍛煉，并制定康復鍛煉計劃。加強護理，防止臥床并發癥等。

[1]Weksler ME.Evaluation of the elderly patient for surgery from orthopedic care of geriatiric patient[J].Louis:Mosby,1985:19－29.

[2]丁強，廖文勝，王利民，等.DHS和Gamma釘治療股骨轉子間骨折48例[J].鄭州大學學報（醫學版），2008，43（4）.

[3]Wolfgang GL，Bryant M’H，O’ Neill JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate flate fixation[J].Clin Orthop，1982，163：148.

[4]Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fratures[J].Clin Orthop，2000，371：206.

[5]Waddel JP，Morton，Schemitsch EH.The role of total hip replace.ment in intertrochanteric fractures of the femur[J].Cl in Orthop RelatRes，2004(429)：49－53.

[6]崔金雷.老年股骨轉子間骨折不同手術方法的療效比較[J].鄭州大學學報（醫學版），2011，46（4）.

[7]Cornwall R，Gilbert MS，Koval KJ，et a1.Functional outcomes and mortality vary among different types of hip fractures：a function of patient characteristics[J].ain Orthop Relat Res，2004(425)：64－71.

[8]楊剛，呂厚山，高健，等.低分子肝素鈉預防人工髖、膝置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志，2001，38(1)：25－27.