全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究（十二）：失眠癥

Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Leon Piterman(著)，楊 輝 (譯)

作 (譯)者單位:3010澳大利亞維多利亞州，澳大利亞Melbourne大學(xué) (Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd);澳大利亞 Monash大學(xué)(Leon Piterman，楊輝)

1 病史

西蒙，32歲，工廠經(jīng)理。他前來(lái)全科醫(yī)學(xué)診所看病，抱怨說(shuō)等了30多分鐘才看上病。他看上去焦躁不安。他主要擔(dān)心自己是否得了失眠癥，說(shuō)6個(gè)月來(lái)一直睡不好覺(jué)。他說(shuō)一般每天11點(diǎn)上床，可是總是在床上“翻烙餅”，翻來(lái)覆去地睡不著，一直到凌晨1點(diǎn)，最后他只好放棄，起床看電視，可以看到凌晨3點(diǎn)。他說(shuō)最終可能睡著，但因?yàn)樵缟弦ド习啵员仨?點(diǎn)半的時(shí)候起床。這樣睡眠的結(jié)果是，讓他在工作時(shí)間感到非常疲勞。他要管理有30多個(gè)員工的工業(yè)器械生產(chǎn)工廠。為驅(qū)趕疲勞，他每天要喝5～6杯咖啡。他說(shuō)因?yàn)楹瓤Х忍啵屗碾p手顫抖。他還吸煙，每天吸一包。

2 進(jìn)一步的病史

西蒙和妻子、2歲的女兒住在公寓里。他在這家工廠已經(jīng)工作了15年。他說(shuō)自己跟工廠的董事會(huì)有矛盾，因?yàn)槎聲?huì)要求他評(píng)價(jià)和改變現(xiàn)在的操作系統(tǒng)，從而保證工廠的生產(chǎn)能力最大化。這種改革給西蒙帶來(lái)很多的擔(dān)心和壓力，每天晚上，西蒙的腦海里總是翻來(lái)覆去地思考工廠存在的問(wèn)題。

他說(shuō)，他與妻子的關(guān)系不是很好，自從女兒出生以來(lái)，就幾乎沒(méi)有性生活。

他沒(méi)有明顯的既往病史，最近也沒(méi)有吃什么藥。沒(méi)有任何藥物的過(guò)敏史。

他幾乎每天晚上要喝一杯葡萄酒。他否認(rèn)自己有任何具體的抑郁或焦慮癥狀，也不認(rèn)為自己有自殺想法。

3 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)，西蒙的體質(zhì)量稍有些超重。他的各項(xiàng)生命體征是正常的。他的雙手有些顫抖，手指上沾著抽煙后留下的黃漬。進(jìn)行了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和甲狀腺檢查，結(jié)果全部正常。

4 提問(wèn)

4.1 失眠癥有哪些常見(jiàn)的原因?

4.2 對(duì)患失眠癥的病人，你可以提出哪些建議?

4.3 針對(duì)慢性失眠癥的管理，有哪些具體的干預(yù)措施?

4.4 治療失眠癥的藥物有哪些風(fēng)險(xiǎn)和可能的副作用?

5 解答

5.1 失眠癥的常見(jiàn)原因 失眠癥 (特別是短期的失眠癥)的最常見(jiàn)原因，通常是日常生活中對(duì)工作的擔(dān)心、對(duì)財(cái)務(wù)的擔(dān)心，或者人際關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題。有心理障礙的病人，比如焦慮和抑郁，往往在全科醫(yī)生面前首先主訴自己有睡眠問(wèn)題。

其他的失眠癥原因包括過(guò)度飲用咖啡、過(guò)度飲用含咖啡因的飲料、過(guò)度飲酒或者吸煙過(guò)多。對(duì)于很多病人來(lái)講，減少或停止這些日常行為，就足以解決失眠癥的問(wèn)題。

有些軀體上的問(wèn)題，如胃食管反流、遺尿癥、疼痛等，也會(huì)干擾睡眠。有不少藥物也能造成睡眠問(wèn)題，如有些治療感冒和流感的藥物中含的興奮劑;有些抗抑郁藥，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、β－受體阻滯劑、甲狀腺治療藥物、左旋多巴、類(lèi)固醇等［4］。失眠癥也可以是特定的睡眠障礙的癥狀之一，如不寧腿綜合征 (restless legs)或睡眠呼吸暫停。

5.2 全科醫(yī)生能為失眠癥病人做什么 全科醫(yī)生通常要給病人做一些解釋工作，告訴病人因?yàn)樯眢w內(nèi)激素有周期性的波動(dòng)，因此人也應(yīng)該有正常的睡眠周期。皮質(zhì)醇激素在白天會(huì)升高，褪黑激素會(huì)在晚上升高。不過(guò)人體的這種正常的生物鐘很容易受到干擾。

你可以告訴病人一些很有用的要領(lǐng)，比如減少或停止飲用咖啡、酒精或含咖啡因的飲料，停止吸煙。至少在下午4點(diǎn)之后停止使用這些刺激物。一個(gè)有用的建議是，讓病人寫(xiě)睡眠日記，記錄每天入睡和醒來(lái)的時(shí)間，然后帶著睡眠日記來(lái)找全科醫(yī)生看病，跟醫(yī)生一起討論睡眠模式［4］。

要鼓勵(lì)病人在白天的時(shí)候多做軀體活動(dòng)，多接收一些直接的日光照射。即便是白天感到困倦，也盡量不要在白天睡覺(jué)。可以建議病人在晚上10點(diǎn)半的時(shí)候上床，上床前不要餓著肚子，也不要憋著尿。有睡眠問(wèn)題的病人應(yīng)該在上床前給自己一些時(shí)間平靜下來(lái)。如果病人需要工作或?qū)W習(xí)，最好在上床前30 min停止工作或?qū)W習(xí)。

應(yīng)該告訴病人避免在床上工作，比如抱著筆記本電腦在床上工作。要讓自己的身體知道床只是睡覺(jué)和做愛(ài)的地方。應(yīng)該盡量地保持臥室安靜、低光亮、溫度稍低，避免蓋太多或太厚的被子，避免使用電熱毯，這是因?yàn)闇囟冗^(guò)高會(huì)阻止身體進(jìn)入深度睡眠。

如果病人醒來(lái)后15～20 min內(nèi)不能再入睡，可以建議病人先起床、離開(kāi)床、去做一些安靜的活動(dòng) (比如讀書(shū)或拼字游戲)，等到身體再感到疲倦的時(shí)候再試著入睡。

5.3 對(duì)失眠癥的具體干預(yù)措施 如果上面這些簡(jiǎn)單的建議不能解決病人的睡眠問(wèn)題，那么可以采用各種心理學(xué)或行為學(xué)的干預(yù)措施，這些措施對(duì)治療慢性失眠癥是很有效的。這些措施包括:(1)放松療法:教會(huì)病人放松肌肉和緩慢呼吸的技術(shù)，使身體和情緒在睡覺(jué)前得到放松。(2)認(rèn)知療法:主要是針對(duì)病人的“繼發(fā)擔(dān)心”，即有睡眠問(wèn)題的病人會(huì)擔(dān)心自己有其他的疾病。認(rèn)知療法是幫助病人克服與睡眠不足及其后果有關(guān)的負(fù)面想法。(3)刺激控制法:著眼于強(qiáng)化床與睡眠的關(guān)聯(lián)，比如鼓勵(lì)病人在不能入睡的時(shí)候離開(kāi)床，只有再感到困倦的時(shí)候再回到床上［2］。

5.4 藥物治療失眠癥的風(fēng)險(xiǎn)和副作用 只有在針對(duì)急性失眠癥的短期治療，以及非藥物治療對(duì)慢性失眠癥無(wú)效的情況下，才考慮采用藥物治療。由于藥物的成癮性，因此在采用藥物治療睡眠問(wèn)題的時(shí)候要謹(jǐn)慎，而且通常用藥時(shí)間要短。安眠藥包括苯二氮平受體促進(jìn)劑 (苯二氮平、吡嗪哌酯、唑吡坦)和褪黑激素。

苯二氮平類(lèi)藥物 (比如羥基安定、安定)最大的風(fēng)險(xiǎn)是其潛在的成癮性和依賴(lài)性。而且我們知道，安眠藥一般不能促成高質(zhì)量深度睡眠〔即快動(dòng)眼睡眠 (REM)〕，所以安眠藥促成的睡眠不能像正常睡眠那樣起到緩解疲勞的作用。

苯二氮平類(lèi)藥物所導(dǎo)致的困倦，可能會(huì)給開(kāi)車(chē)或者操縱機(jī)器的人帶來(lái)危險(xiǎn)。唑吡坦以及其他安眠藥與罕見(jiàn)和復(fù)雜的睡眠相關(guān)行為有關(guān)，比如夢(mèng)游癥，甚至駕車(chē)夢(mèng)游，這不僅僅給服藥的人帶來(lái)危險(xiǎn)，也會(huì)給其他人帶來(lái)危險(xiǎn)［4］。

有證據(jù)表明，褪黑激素對(duì)55歲及以上的病人有較好的治療效果［4］。如果病人患有精神病學(xué)上的障礙，比如抑郁障礙和焦慮癥等，那么對(duì)抑郁和焦慮的治療會(huì)有助于緩解病人睡眠紊亂的問(wèn)題。

1 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry［M］.McGraw Hill，2006.

2 Charles J，Harrison C，Britt H.Insomnia［J］.Australian Family Physician，2009，38:283.

3 China Sleep Centre.Epidemiology of insomnia［EB/OL］.http://www.china.com.cn/tech/zhuanti/sjsmr/2008－03/19/content_13027545.htm.

4 National Prescribing Service.Sleep right，Sleep tight［EB/OL］.www.nps.org.au/sleep.