健康管理平臺在家庭醫生制服務中的應用

陶海琦，陳惠芳，孫麗艷

建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，促進城鄉居民逐步享有均等化基本公共衛生服務，建設以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，是新醫改的重要內容［1］。2010年8月上海市副市長沈曉明指出:“上海將逐步為市民配備家庭醫生，將全面推行家庭醫生首診負責制，每2 000～3 000名居民都將擁有家庭醫生。”家庭醫生制度依靠醫療保障體系，實施社區守門人戰略，構建雙向轉診體系，開通信息網絡服務資源。最終目的是保護居民健康和提高居民生活質量以及降低醫療總費用［2］。為探索建立家庭醫生制服務的新模式，作為家庭醫生制服務試點單位，本中心實施了全科醫生健康服務責任制工作，成立了健康管理部，研發了健康管理平臺，為進一步推進家庭醫生制服務奠定了基礎。

1 研發背景

1.1 國內家庭醫生制服務開展情況 青海、武漢、深圳、上海等省市借鑒國際經驗，開展了家庭醫生制服務的試點工作，服務對象為轄區內的常住人口，而且主要管理對象為慢性病、傳染病、老年人、殘疾人等重點人群。非管理對象范圍內的人群基本處于服務的“真空帶”［3］。家庭醫生人力資源不足和傳統醫療服務觀念根深蒂固也是開展家庭醫生制服務中存在的困難［4］。

閘北區作為上海市家庭醫生制服務試點的地區，通過一年來的試點建設，初步建立以一項核心制度 (一居一醫、一樓一醫、一校一醫家庭醫生制)、三大支持體系 (政策平臺支持、隊伍建設平臺支持、信息平臺支持)和十大健康 (健康責任制、健康管理、健康需求表、健康協議書、健康積點卡、健康評估書、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團)支撐為主要內容的家庭醫生制服務模式［5］。而其中的信息技術為推進家庭醫生制服務提供了有利的支撐。

1.2 彭浦鎮社區衛生服務中心開展健康服務責任制情況

1.2.1 健康服務責任制定義 健康服務責任制是以社區衛生服務中心為依托，以居住、工作、學習在閘北的人員為對象，以健康管理為主要工作內容的新型基本衛生服務模式。服務的人群包括社區居民、學校學生和樓宇員工，針對不同人群開展健康管理。

1.2.2 中心基本情況及管轄特點 彭浦鎮轄區面積大，管轄范圍7.88平方公里;常住人口多，截止到2010年底，常住人口達15萬;學校多，大、中小學包括幼兒園共24所;樓宇多，大型企業和廠礦共98座。而彭浦鎮社區衛生服務中心職工總數才85人，全科醫生僅20人，要覆蓋轄區內居民、學校和樓宇所有人群的健康服務存在很大難度。因此，結合轄區特點，本中心實施了網格化管理，將管轄范圍根據地理位置及居委會分布劃分為10個網格，每個網格內配備一名全科醫生來負責管理和協調，同時整合社區內的資源如居委會干部、學校衛生老師、樓宇保健室負責人等聯合開展健康管理。

1.2.3 中心信息化基礎 彭浦鎮社區衛生服務中心信息化建設在近兩年有了快速的發展，中心內部包括站點以及區域內醫療機構的網絡建設已日趨完善，全科醫生工作站、醫院信息系統 (HIS)、圖片存檔及通信系統 (PACS)、實驗室信息系統(LIS)、遠程心電等系統提高了中心的管理效率和工作效率，信息技術帶來的便捷、高效已逐步顯現。而實施家庭醫生制服務是社區衛生服務的一種必然模式，在目前人力資源嚴重缺乏的情況下，依托信息化技術是提高服務效率、深化家庭醫生制服務內涵重要支撐。因此，本中心在原來信息基礎上，進一步拓展健康服務責任制和家庭醫生制服務的內涵，研發了健康管理平臺。

2 健康管理平臺應用

健康管理平臺以電子地圖為支撐，以健康檔案為基礎，集合社區衛生服務中心所有業務，并將原有業務流程梳理優化，除具備傳統的數據查詢、統計功能外，還實現了監測、反饋、預警、分析、預測等功能。

2.1 定位和查詢功能 健康管理平臺以電子地圖為定位，全科醫生可以簡便、清晰地查詢到每個網格內每個學校、樓宇的基本情況以及每個居委會居民的詳細情況和慢性病、腫瘤、傳染病、精神病等患病情況。同時健康管理平臺支持移動終端的使用和實時傳輸，方便了全科醫生全面掌握網格內人群的動態。

2.2 即時報病功能 健康管理平臺實現了內外網數據安全交換功能。學校衛生室老師和樓宇保健室負責人通過外網使用用戶名和密碼登陸健康管理平臺，將學校內學生和樓宇員工的患病情況特別是傳染病的發病情況即時上報，家庭醫生在第一時間就可以掌握網格內學生和員工的健康問題，并及時處理。

2.3 移動數據即時傳輸功能 全科醫生利用移動終端登陸健康管理平臺進行慢性病隨訪。在社區居民家中，通過移動終端就可以查閱到居民的健康檔案和慢性病隨訪情況;醫護人員在現場就可以將隨訪記錄輸入移動終端，減少了以往手工登記后回中心再錄入的重復勞動;同時，移動終端還實現了智能查詢功能和隨訪提醒功能，利用電子地圖的定位顯示，醫護人員可以快速查詢到每個居委會所有管轄的慢性病患者和高危人群，并提醒需要隨訪的人員或未及時隨訪的人員，大大提高了醫護人員的工作效率。

2.4 預警功能 健康管理平臺實現了傳染病的預警功能。通過學校、樓宇或社區居委會的報病，在轄區地圖上會出現圖標的閃爍警示，自動顯示出何時何地發生傳染病，并在第一時間通過短信自動發送到相關醫生的手機，進行及時處理，有效控制了傳染病的爆發。

2.5 健康宣教功能 健康管理平臺建立了大量的健康宣教知識和視頻，由健康管理員進行知識維護，針對不同季節和學校、樓宇的患病情況進行知識更新。學校老師和樓宇員工可以登陸平臺查閱并下載相關健康知識和健康宣教視頻并和健康管理員進行互動。

2.6 遠程監控功能 連接遠程設備，如遠程血壓測量儀、遠程心電監護儀、遠程血氧儀等，利用無線網絡將數據實時傳輸到健康管理平臺，并連入本人的健康檔案中，不便行動或病情不穩的人群不用出門，健康管理員就能掌握他們的信息，便于監測和管理。

3 使用成效

3.1 健康管理平臺的查詢、定位、即時輸入、提醒、預警等功能，節省了醫護人員的時間和重復工作，提高了工作效率，擴大了服務人群，達到了預期的目標。

3.2 健康管理平臺有效整合了轄區內資源，如樓宇保健室負責人、學校衛生室老師、居委會干部等，聯合互動開展人群健康管理，改善了因醫務人員緊缺帶來的不足，規范了服務流程，提高了服務質量。

3.3 健康管理平臺的數據交換、統計、查詢、協調、統籌等功能，為管理人員開展數量和質量的考核、數據的統計和分析提供了方便，提高了管理效率，也為決策提供了有力的依據。

4 發展愿景

健康管理平臺旨在推進醫療衛生體制改革，拓展社區衛生服務內涵，使社區衛生服務貫穿居民整個生命周期，切實滿足社區公眾需要，為社區公眾提供連續、綜合、協調、可及的健康管理。我們將在健康服務責任制管理基礎上，及時總結經驗，推進家庭醫師服務制，貫徹功能社區理念，依托先進的信息技術，提高服務效率和服務水平，最終達到實現全民健康的目標。

1 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區健康管理的模式探索［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2192.

2 鮑勇，杜學禮，張安，等.基于健康管理的中國家庭醫生制度研究［J］.中華全科醫學，2011，9(6):831.

3 余澐，張天曄，劉紅煒，等.上海社區家庭醫生制服務模式可行性探討［J］.中國初級衛生保健，2011，25(10):7－11.

4 薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式的困難與對策［J］.中國當代醫藥，2011，18(11):125－126.

5 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區社區綜合健康管理模式研究［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2195.