動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展

張 峰，劉建峰，李 鵬，井山泉，張 超

動脈瘤性蛛網膜下腔出血 (aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)后 4～12 d內磁共振血管成像 (magnetic resonance anagiography，MRA)或數字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)發現腦血管痙攣的發生率很高 (為30% ～70%)［1］，其中有 20% ～30%出現癥狀，又稱癥狀性腦血管痙攣 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)。aSAH誘發的SCVS是aSAH致死和致殘的主要原因，SCVS是aSAH后的一種綜合征，是多因素造成的，其中腦血管痙攣致管徑狹窄和血黏稠度增高是兩個重要因素，而腦血管只有狹窄到其原管徑的1/3以上才足以減少腦血流量。目前認為SCVS與腦血管痙攣的嚴重程度和范圍相關［2］，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導致局部腦血流量 (regional cerebral blood fluid，rCBF)下降［3］，出現神經功能障礙。腦血管痙攣是aSAH的主要并發癥之一，痙攣血管供應區rCBF可隨痙攣程度加重而下降。當rCBF下降至20 ml·100 g-1·min-1以下時，可出現SCVS;達12 ml·100 g-1·min-1以下時，即發生不可逆的腦損傷。故明確嚴重血管痙攣的相關因素，對防治SCVS、降低aSAH患者的殘疾死亡率有重要意義。

1 改良Fisher分級與SCVS發生的關系

顱腦CT片上蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)的量和部位與血管痙攣的發生有很好的相關性。大量研究已經表明:腦池、腦裂內充滿較厚的積血與血管痙攣的發生關系密切，雙側腦室出血同樣也是血管痙攣的誘因［4-5］。Claassen等［6］提出的改良 Fisher分級結合了患者的影像學資料、實驗室數據、腦室血腫、腦內血腫等多項指標，證實了彌散分布于各個腦溝裂的厚血塊與SCVS明顯相關 (P=0.008);Claassen等研究了276例aSAH后72 h內行CT檢查的患者，記錄其人口統計學指標、臨床試驗變量及神經影像學資料，有20%的患者發生SCVS，多元邏輯回歸分析表明:整個蛛網膜下腔充滿血液最易誘發SCVS，腦室內出血 (IVH)中的雙側腦室出血最易發生SCVS。IVH和腦出血 (ICH)均為SCVS的獨立相關因素，且有相加效應。Rabb等［7］回顧性研究1980—1990年大量的SAH患者發生血管痙攣的11項相關因素，分別為年齡、性別、臨床分級、CT可見血腫量、動脈瘤部位、血管痙攣發生率、并發癥發生率、鈣離子拮抗劑、手術時間、住院時間和預后;經單變量分析后發現，年齡＜20歲、aSAH血腫量大及臨床分級不好者更易發血管痙攣;多變量分析發現，上述因素及年齡＜35歲預示臨床血管痙攣的發生;所有患者按預后的好壞分為兩組進行類似研究發現:僅預后差的一組出血量及臨床分級與血管痙攣有關聯。表明部分患者血管痙攣的誘因并不依賴出血量和臨床分級，且有更好的預后。

2 意識障礙程度與SCVS發生的關系

長期以來，人們普遍認為aSAH患者發病時的狀態與最終預后相關。Hop等［8］評估125例4 d內入院患者意識障礙的持續程度、神經系統狀況、aSAH血量、腦室大小、吸煙史、高血壓史、卒中史及心肌梗死史，通過環氧化酶比例危險率模型分析上述變量間的關系及與SCVS發生的關系，研究發現:與無意識障礙或意識障礙時間＜1 h的患者相比，意識障礙時間≥1 h者發生SCVS的單變量危險比是6.0。故aSAH后意識障礙嚴重程度及持續時間是SCVS的重要危險預見因素［9］，值得臨床診治中加以重視。

3 年齡與SCVS發生的關系

國內外對年齡與SCVS的相關性研究報道較多，基本認同低齡患者更易發生SCVS。如 Charpentier 等［10］及 Torbey等［11］研究認為年齡在50歲與SCVS相關。國內也有報道SAH患者年齡與SCVS程度呈弱負相關，年齡輕者SCVS程度重［12］。雖然年輕患者易患更嚴重的腦血管痙攣，但有研究證實年齡偏大與腦血管痙攣導致的腦梗死是相關的。Reilly等［13］對75例aSAH后24 h內入院的患者進行研究，26例發生SCVS，其平均年齡是 (53±15)歲;年齡在40～59歲的SAH患者更易發生SCVS，提示年齡與aSAH后腦血管痙攣有倒“U”的關系，即中年aSAH患者較年輕和年老者更易發生 SCVS。McLaughlin 等［14］及 Fridriksson 等［15］則發現40～60歲者易發生SCVS。

4 手術時機與SCVS發生的關系

如何選擇手術時機直接影響患者的預后，這一直是神經外科醫生爭論的焦點。早期手術 (顱內動脈瘤破裂出血后72 h內)的優點包括防止再出血、易于消除顱內血腫、防止繼發性腦血管痙攣、減少并發癥、縮短住院時間等;其缺點在于:手術時因腦腫脹致使手術顯露困難，需過多地牽拉腦組織，從而使術中發生動脈瘤破裂的機會增加;而延期手術雖然減少了神經外科醫生的手術難度，但有可能在等待手術的過程中患者出現再出血及血管痙攣。動脈瘤破裂后如果不經治療，大約40%的患者在3周內再次出血［16］，出血后24 h內及3～14 d是再出血的高峰，這將導致其中80%的患者死亡或殘疾［17］。因此，對于0～Ⅱ級患者無需等待而應盡早手術［18］，其優點是既夾閉了動脈瘤，防止再出血，又及早清除蛛網膜下腔的出血，減少術后血管痙攣的發生，提高了預后。Ⅲ級以上的患者臨床上處理困難，過去的治療原則是先行保守治療，14 d后病情改善時再考慮手術;但由于Ⅲ級以上患者14 d內再出血的發生率很高，加之繼發性顱內壓升高，在保守治療期間大部分患者死亡。因此，隨著顯微神經外科技術的發展及手術技巧的改進，越來越多的學者主張對上述患者采取積極手術治療［19-20］。而對于有腦內或硬腦膜下血腫的患者，其所表現的高分級是血腫的占位效應和出血后腦損傷共同作用的結果，因此應在數小時內行超早期手術治療，夾閉動脈瘤的同時，清除血腫及去骨瓣減壓，必要時可行內減壓，早期清除顱內血腫，可消除占位效應，從而降低顱內高壓，減少繼發性損害。清除蛛網膜下腔的血塊及其分解產物，有利于預防遲發性腦血管痙攣 (急性期破裂動脈瘤致死、致殘的主要原因)，預防和控制急性梗阻性腦積水。還有一點需要注意的是動脈瘤破裂后的4～12 d患者將進入血管痙攣期，其中6～8 d是高峰［21］，對于處于這個時段的患者，手術要慎重。趙繼宗等［22］對9年來收治的328例發生aSAH的顱內動脈瘤患者進行了回顧性研究，并提出:發生aSAH后24 h內的超早期手術治療可明顯減輕血管痙攣及其引起的神經功能障礙。早期手術可通過清除血性腦脊液來預防腦血管痙攣的發生［23］。故提倡Hunt-Hess分級較低的患者行早期手術，使再出血降低到最低限度，減少腦血管痙攣的發生率。

5 DSA顯示血管痙攣的部位及程度與SCVS發生的關系

已有動物實驗和臨床研究證實蛛網膜下腔凝血塊可致腦血管痙攣，而且血管痙攣的部位和嚴重程度與蛛網膜下腔血塊的部位和大小有關［24］。重度腦血管痙攣和大腦中動脈部位的痙攣易發生SCVS;發生于非重要功能區腦缺血，可能無臨床表現［25］。Schneck 等［26］在 aSAH 患者中發現，有腦梗死者血管造影中62%有血管痙攣，無腦梗死者也有57%有血管痙攣。正常rCBF為 (50±10)ml·100 g-1·min-1，當降至 23 ml·100 g-1·min-1時，可產生可逆性腦缺血性神經癥狀，當降至10 ml·100 g-1·min-1時即可發生不可逆性的腦梗死。動脈管徑只有狹窄超過原有管徑的60%和有廣泛腦血管痙攣才足以產生腦梗死。目前認為SCVS與血管痙攣的嚴重程度和范圍相關，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導致rCBF下降，出現神經功能障礙，因此研究aSAH繼發嚴重腦血管痙攣的相關因素對預防SCVS并發癥的發生及降低致殘率、死亡率有重要意義。

Frijns等［27］認為10%的 aSAH 患者有早發血管痙攣，提示腦梗死、神經功能惡化及3個月后的疾病預后不良，早發血管痙攣與遲發血管痙攣無關，早發血管痙攣可能與遲發血管痙攣一樣，對預測aSAH后患者并發癥和長期死亡率有重要意義。

6 血壓與SCVS發生的關系

Macdonald等［28］認為高血壓患者易發生SCVS歸因于高血壓患者易形成血管痙攣，并且對腦缺血的耐受能力較差。至于高血壓對顱內動脈瘤的作用機制一般認為是從以下三方面進行的: (1)血管內皮損傷;(2)彈性膠原蛋白合成紊亂;(3)血管管壁營養供給障礙［29］。長期的血壓升高將導致血管的器質性變化，如內膜增厚、中膜硬化、細胞外間質改變、血管內彈力層退化等。這些結構上改變使血管管壁易于局限性擴張，形成血管壁上的突起。如果血管壁的結構改變速度超過其自身修復速度，在動脈瘤變薄的血管壁會破裂出血［30］。不理想的血壓控制可能會加速血管壁結構改變和 (或)抑制自身修復。Ingall等［31］觀察了 184 例 Hunt-Hess評分在Ⅲ～V的動脈瘤破裂患者，其中67例 (36.5%)患者發病前患有未良好控制的高血壓疾病;Linn等［32］研究發現，在70例有血管痙攣體征的aSAH患者中，46%的患者發病前有高血壓疾病。這些都預示著針對高血壓的控制對于aSAH患者預后是非常重要的。

總之，aSAH后SCVS嚴重影響患者的預后，雖然神經外科醫生的經驗及治療手段對患者預后有很大影響，但SCVS的發生又與多方面因素相關，仍有很多不能人為控制的因素。加強SCVS相關的臨床和基礎研究仍是腦血管神經外科的艱巨任務。建議根據研究結果，對相關因素給予針對性的處理，選擇恰當的手術時機，制定正確的手術方案，加強術前、術中及術后的管理，將對改善患者的預后有重要指導意義。

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