11例低位直腸癌切除術后吻合口瘺的觀察和護理

郭艷

隨著生活水平的日益提高，直腸癌的發病率逐年上升。同時對低位直腸癌的外科治療方法亦不斷改進，全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)經多年實踐研究能有效降低直腸癌局部復發率，同時大大提高低位直腸癌患者的保肛率和生存質量。但吻合口瘺是全直腸系膜切除術后的主要且最嚴重的并發癥之一，使用雙吻合器技術行低位保肛手術后吻合口瘺的發生率2.5% ～6.6%，而手法吻合口瘺的發生率為5% ～10%［1］。本文分析總結了我院2005年1月至2011年10月中共行低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術122例，其中發生吻合口瘺的11例(9.02%)，其中7例吻合口瘺發生于術后3～7 d，4例發生于術后7 d后，現總結其護理體會如下。

1 臨床資料

自2005年1月至2011年10月，共有122例低位直腸癌患者行了全直腸系膜切除保肛術。其中男55例，女67例，年齡27～83歲，腫瘤直徑為2.5～6.5 cm，腫瘤距肛緣為4.0～7.0 cm。其中發生吻合口瘺11例，其中男6例，女5例，確診以引流管內出現糞汁樣液體或經引流管造影證實瘺口存在為依據，其中潰瘍型7例，浸潤型2例，隆起型2例，所有病例均經術后病理證實為腺癌。

2 護理體會

2.1 嚴密觀察病情變化，及時發現病情變化 低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術后吻合口瘺的臨床表現為間歇性/持續性發熱、麻痹性腸梗阻、引流管中有糞質樣液體。術后吻合口瘺多發生在7 d左右［2］。①生命體征觀察:早期的臨床表現主要有體溫升高，因此需監測體溫1次/4 h，及時發現體溫異常變化，早期發現吻合口漏。②腸道功能情況觀察:吻合口漏多發生于術后腸道功能恢復不佳患者，術后觀察腸鳴音及患者肛門排便排氣情況，有無腹脹腹痛、有無惡心嘔吐，及時發現電解質紊亂及營養缺乏，并及時糾正，減少吻合口瘺的發生。③引流管的觀察:腹腔引流液能較早反映病情變化，應密切觀察腹腔引流液的顏色、性質、量。發現異常及時報告醫生，及早處理。

2.2 加強基礎護理 直腸癌術后吻合口瘺患者全身自主活動能力差，營養狀況差，因此更需加強基礎護理。①做好基礎護理，給予半臥位，定時翻身，拍背，指導患者作深呼吸運動，防止肺部感染，也有利于腹腔引流管的引流。② 口腔護理，定時刷牙，防止口腔黏膜破損及感染。③皮膚護理，患者術后機體的營養狀況有不同程度的下降。要定時給予按摩，保持皮膚清潔干燥，床褥平整，防止壓瘡的發生。④觀察切口有無滲液滲血。如切口敷料潮濕，應及時通知醫生換藥。

2.3 做好心理護理 由于直腸癌患者手術時間長、創傷重，加上各種引流管帶來的不適，患者和家屬對手術知識缺乏，患者承受著較大的心理壓力，普遍存在疑慮緊張等不良心理狀態。病情發生變化，尤其是發生吻合口瘺時，患者及家屬的情緒波動更大，故護士在提供舒適環境條件中，與患者接觸時鼓勵患者傾訴、表達自己的感受，詳細、耐心解答有關疾病的知識，增強護患之間的溝通和信任，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，使患者處于接受治療所需要的最佳心理狀態，這對患者的康復起到積極的促進作用。

2.4 引流管的觀察與護理 有效的引流是治療吻合口瘺的關鍵所在。①胃腸減壓管保持胃腸減壓通暢，防止胃液繼續流入腹腔，從而減少胃液對組織的腐蝕和刺激，防止腹腔感染加重，同時吸出胃內容物，減輕腹脹。一般于腸蠕動恢復后即可拔出。禁食期間應做好口腔護理，2次/d。②腹腔引流管充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促進瘺口愈合的重要處理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液逆流，引起逆行感染。腹腔引流管應妥善固定，防止扭曲、打折、脫落。保持引流管的有效吸引，準確記錄引流物的顏色、性質、量。每天傾倒引流液，更換引流袋及遵醫囑沖洗引流管時應嚴格無菌操作規程，防止逆行感染。③保留尿管 留置尿管期間，保持尿管引流通暢，定時夾閉尿管，每日行尿道口護理2次。

2.5 中心靜脈置管及全胃腸外營養(TPN)的護理 直腸癌患者為惡性腫瘤患者，術后大多數有血紅蛋白降低，且白細胞升高，營養不良，是引起吻合口瘺的重要原因。因此要重視糾正患者的貧血，對營養不良者，應行腸外營養支持，中心靜脈置管給予靜脈高營養(TPN)來增加營養。改善營養狀況，加強支持治療，補充各項電解質，維生素及微量元素、蛋白質、脂肪乳劑、碳水化合物，提供足夠的熱能，氨基酸和各種必須的營養物質，促進康復。同時合理使用抗生素，為吻合口瘺愈合提供良好的基礎條件。營養液的配制最好在配制室進行，輸注時嚴格無菌操作，注意輸液速度，定時監測生化指標，預防并發癥。中心靜脈置管期間注意觀察穿刺處有無滲血，導管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等等，如出現相關問題應及時給予處理。如無特殊，常規第一個24 h更換敷料，以后每周更換敷料2次。

2.6 飲食活動指導 術后7 d內避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力。術后7～10 d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加。飲食方面病情好轉后，改禁食為流質。嚴格掌握少量多餐，選用產氣少、刺激小、清淡易消化、營養豐富的食物。飯后適量活動，但要避免過度勞累。體力恢復后逐漸增加活動，促進康復。

2.7 出院指導 ①活動:患者可做日?；顒?，術后1～3個月內禁止參加重體力勞動，負重應小于10 kg，避免增加腹壓的動作［3］，如用力咳嗽，打噴嚏或用力大便等。②飲食:少量多餐，進營養豐富易消化食物，忌暴飲暴食及刺激性食物，戒煙酒。③肛門括約肌鍛煉:先收縮后放松括約肌，每天做50次左右。④排便:養成良好的排便習慣，保持大便通暢，避免用力大便，同時保持肛門清潔衛生。⑤定期來院復查，化療，放療或免疫治療等。

3 小結

低位直腸癌前切除術后吻合口瘺一旦確診主要采用保守治療，即全身抗感染治療，禁食同時中心靜脈置管及全胃腸外營養給予充足的熱能及營養，適當低壓沖洗引流管，本組中有9例經保守治療痊愈，在經過2周至12周的治療后，經泛影葡胺灌腸造影確認瘺口均已自行關閉。在治療的過程中，護理工作起著至關重要的作用?？傊瑖烂艿牟∏橛^察、精心、全面、細致有針對性的護理，可以促進傷口早日愈合，提高患者的生活質量，促進患者的康復。

［1］張洪偉，王京華，王為忠，等.低位直腸癌保肛術吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫大學學報，2007，28(12):1139-1141.

［2］張春成.低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治及護理.護理研究，2004，18(2):317.

［3］章守峰.直腸癌前切除術后吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫大學學報，2007，28(12):1139-1141.