13例剖宮產切口瘢痕妊娠處理方式臨床分析

李宏

剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產切口瘢痕處，臨床上盲目的藥物流產、刮宮、引產往往導致子宮破裂、大出血、危及孕婦生命安全，因此對CSP采取合適的治療方式就顯的尤為重要。本文對收治我院的13例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在分析、總結、探討治療CPS的合適治療方法。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2011年9月我院收治住院的CSP13例，患者年齡22～41歲，平均32.90歲;孕次(含本次)、2～7次、平均4.18次;停經41～130 d、平均 75.32 d;產次1～2次、平均1.27次;距前次剖宮產時間11個月至16年、平均7.16年;剖宮產次數1～2次、平均1.08次;(僅1例剖宮產2次)13例剖宮產手術均在=級醫院完成，其中5例由基層醫院刮宮術中大出血急診轉入我院，1例由基層醫院刮宮術中大量陰道流血，以后陰道淋漓流血并突發下腹痛急診入我院，其余7例為我院收治病例。

1.2 臨床表現 6例表現停經后有陰道淋漓流血、5例停經后無自覺癥狀、2例藥流后陰道淋漓流血、其中3例伴間斷下腹痛、1例伴突發下腹劇痛;婦科檢查:宮頸形態及長度均正常，子宮增大基本符合停經月份，子宮峽部膨大明顯，兩例子宮輕壓痛;體格檢查:1例下腹壓痛、反跳痛。

1.3 超聲診斷方法及依據 3例患者急診轉入行床旁腹部彩色多普勒超聲檢查，7例行經陰道彩色多普勒超聲檢查，3例行經陰道和腹部彩色多普勒超聲聯合檢查，參照文獻［1］描述的陰道超聲診標準:①宮腔及宮頸管內無妊娠囊。②妊娠囊或包塊位于子宮前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕處。③妊娠囊或包塊與膀胱壁之間的子宮肌層菲薄或有缺陷。④彩色多普勒血流成像在孕囊滋養層周邊見低阻、高速的環狀血流信號。⑤附件區未見包塊。13例CSP患者均符合上述標準。1.4 治療方法 及術中所見5例患者由基層醫院因刮宮術中大出血急診轉入我院(其中兩例入院時并發DIC)而急診行開腹手術;1例由基層醫院刮宮術中大出血后陰道淋漓出血17 d突發下腹痛急診入院、腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血而急診開腹手術治療;7例我院收住院的CSP患者中，4例應用甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌肉注射、1次/d、連用5 d以后，在備血、輸液搶救休克條件充分情況下在手術室行刮宮術，3例出現刮宮術中大出血不能控制而中轉開腹手術;3例行雙側子宮動脈分別甲氨蝶呤25 mg灌注，隨后應用明膠海綿顆粒栓塞介入治療，治療后1周內B超引導下清宮，保全子宮避免了開腹手術，9例手術患者術中均見瘢痕處妊娠組織突向腹腔，漿膜層呈紫藍色，包塊直徑3～7 cm大，其中1例突向膀胱，1例瘢痕妊娠破裂，破口直徑約2 cm大，活動性出血，腹腔內游離積血800 ml。

2 結果

2.1 13例CSP患者，6例行次全子宮切除術，其中1例穿透子宮侵襲膀胱肌層，合并行膀胱修補術，3例行子宮切口處瘢痕妊娠組織偰形切除修補術，1例瘢痕處妊娠囊直徑為6 mm經肌肉注射MTX后在手術室刮宮順利，3例行雙側子宮動脈超選擇性插管，注入甲氨蝶呤后加明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈治療，1周內再在B超引導下行清宮術保全子宮。9例手術患者均有不同程度輸血治療，輸血量最多者達:輸濃縮紅細胞20U、輸血漿1400 ml。

2.2 病理標本結果 13例患者的病灶組織標本均送病理學檢查、報告結果為:瘢痕處退變絨毛或見絨毛、胎盤粘連、植入。

3 討論

3.1 CSP的發生機制 CSP是一種少見類型的特殊部位異位妊娠，占所有異位妊娠的6.1﹪，有剖宮產史的婦女CSP發生為0.15﹪［2］，近幾年隨著剖宮產率的上升，經陰道彩色多普勒超聲的應用及婦產科醫生對CSP的認識及高度重視，CSP的發生有上升趨勢，CSP的發病原因目前尚不十分清楚，有學者認為，剖宮產術破壞了子宮肌層的連續性而形成通向宮腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植在該竇道而形成［3］。

3.2 CSP的診斷與治療 根據既往剖宮產史、及經陰道彩色多普勒超聲檢查和、或聯合經腹部超聲檢查診斷多無困難，但在治療方面既要避免大出血危及生命、又要保全子宮的最佳治療目前尚無統一治療指南。文獻報道和臨床使用的方法很多，從早期的天花粉、羊膜腔注入藥物、單純的MTX等的使用，到全身和局部的綜合治療，發展到子宮動脈栓塞介入治療、腹腔鏡、宮腔鏡等新的治療方法在CSP治療中應用愈來愈多［4］。Vial等［5］提出了瘢痕妊娠的兩種不同類型:第一種類型是妊娠滋養細胞或胎盤種植于前次剖宮產瘢痕處，妊娠組織朝向宮頸峽部或宮腔發展;第2種類型是妊娠組織深層植入、妊娠物突向腹腔或膀胱。本組資料中1例經陰道彩色多普勒超聲提示妊娠囊直徑6 mm種植于瘢痕處，經肌肉注射甲氨蝶呤治療后刮宮順利，屬于第一種類型;3例經腹部及經陰道彩色多普勒超聲聯合診斷剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠物外凸明顯，經雙側子宮動脈甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治療后B超引導下清宮清宮，避免了開腹手術，屬于第二種類型，另外8例刮宮術中大出血及1例瘢痕妊娠破裂患者均經超聲及手術中證實為妊娠物外凸，亦屬于第二種類型。由此可見:根據瘢痕妊娠的不同類型選擇合適的治療或刮宮時機非常重要，外凸型患者妊娠組織深層植入瘢痕處，瘢痕處纖維結締組織豐富、彈性差、肌層部分或全部斷裂，盲目的藥物流產、刮宮或引產等不適當的處理時，絨毛和胎盤組織不能及時完全的從瘢痕處剝離，加之子宮下段肌層菲薄不能有效地收縮止血，開放的血竇不能自行閉合，往往迅速導致大量而致命的出血，因此應避免盲目的藥物流產、刮宮或清宮術;雙側子宮動脈甲氨蝶呤灌注加栓塞介入治療，一方面甲氨蝶呤子宮動脈灌注提高了局部藥物濃度，使局部絨毛組織變性、壞死、脫落、血流減少，使得清宮術中出血相對減少、而有效的避免了開腹手術，另一方面子宮動脈栓塞又進一步使胚胎組織缺血壞死同時能迅速止血，為清宮治療提供了必要的條件，筆者認為:對于剖宮產瘢痕處妊娠外凸型患者，子宮動脈栓塞介入治療后清宮可有效地降低子宮的切除率。本文中一例經陰道彩色多普勒超聲提示的妊娠囊直徑6 mm的患者，住院后應用MTX殺胚治療，刮宮順利，提示:可能妊娠越早期，絨毛植入瘢痕處越表淺，刮宮術中妊娠物就越容易被完全清除，大出血幾率就愈低。由于病材數量有限，此類患者的治療方法需進一步積累經驗。

3.3 預防 ①本文13例剖宮產手術均在=級醫院完成，因此，應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產縫合技術，減少剖宮產切口感染、愈合不良機會。②對有剖宮產史的患者，在孕早期應盡早行經陰道彩色多普勒超聲檢查，了解孕囊與瘢痕關系，排除CSP，一經確診建議盡早終止妊娠，避免大出血危及生命。

［1］邵華江，馬建婷，徐麗萍，等.剖宮產瘢痕妊娠并發大出血處理方法探討.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(5);390-391.

［2］Seow KM，Nuang LW，Lin YH，et al.Caesarean Scar Pregnancy issues in ma na gement.UItrasound Obstet Gynecol，2004，23(1):247-253.

［3］Park wI，Jeon yM，Lee Jy，et al.subserosal pregnancy in a previous myomectomy site:a variant of intramural pregnancy.J Minim Invasive Gynecol，2006，13(13):242-244.

［4］Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar.Am J Obstet Gynecol，2009，201(2):152-153.

［5］Vial Y，Petignat p，Hohlfeld P.Pregnancy in a Cesarean Scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.