老年慢性阻塞性肺病合并自發性氣胸31例臨床分析

王代娣

自發性氣胸為老年慢性阻塞性肺病(COPD)并發癥之一，臨床表現易被原有疾病的癥狀體征掩蓋，常被診斷為慢阻肺急性加重期、支氣管哮喘、呼吸衰竭、心力衰竭等，延誤診治，病死率1% ～17%［1］。2005年7月至2011年3月我院收治老年COPD合并自發性氣胸患者31例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中男26例，女5例，年齡60～82歲，平均70.5歲，病程5～23年，均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)診斷標準。自發性氣胸誘因:劇烈咳嗽11例，便秘5例，活動用力者3例，無明顯誘因者12例。

1.2 臨床表現 急性起病13例，主要表現為患者呼吸困難突然加重、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓，出現胸痛者5例，3例出現休克表現;慢性起病18例，患者主要表現為刺激性咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難，發紺等逐漸加重，出現胸痛者3例。31例中出現氣管移位、患側呼吸音減弱、消失者14例，出現三凹征5例，12例無典型氣胸體征。25例經X線檢查確診，6例病情危重者經胸腔穿刺抽氣確診;并發皮下氣腫4例，縱隔氣腫1例，胸膜腔感染1例。

1.3 誤診情況 31例中初診誤診5例，誤診率16.1%，誤診為呼吸衰竭、重癥哮喘各2例、肺心病急性發作1例。

1.4 療效標準 治愈:患者癥狀、體征消失，X線胸片示氣胸消失，肺完全復張;好轉:患者癥狀、體征改善，X線胸片示氣胸明顯減少，肺基本復張;未愈:患者癥狀、體征無改善，X線胸片示氣胸無減少。

2 結果

給氧、抗感染、解痙平喘、暢通呼吸道，防治呼吸衰竭及心力衰竭，積極治療原發病，同時依據患者氣胸類型及肺壓縮程度給予相應處理。4例無明顯呼吸困難、肺壓縮＜20%患者，經絕對臥床休息后肺復張;7例經1～3次胸腔穿刺后肺復張;11例經胸腔穿刺術未好轉者采用11FBS醫用導管行胸腔微創置管閉式引流，9例明顯呼吸困難的張力性氣胸立即行胸腔閉式引流術;3例內科治療失敗者中轉外科手術治療。31例中治愈17例，好轉10例，有效率約87.1%;死亡4例，分別死于縱隔氣腫、上消化道出血、呼吸衰竭、心力衰竭。

3 討論

老年COPD患者存在不同程度的肺氣腫，支氣管壁長期充血水腫，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞，纖維組織增生，管腔狹窄、阻塞、扭曲，肺大泡形成，當咳嗽或肺內壓突然增加時，肺大泡破裂形成氣胸，部分因破裂口呈單向活瓣而形成張力性氣胸。患者肺功能及肺代償功能低下，常同時合并炎癥，部分患者因金葡菌及厭氧菌感染導致膿氣胸，重者出現休克而危及生命。

老年COPD患者基礎肺功能差，并發氣胸時多數患者癥狀不典型，患側肺部叩診、聽診變化不明顯，常被誤認為COPD急性加重期，加上患者痛覺敏感性下降，發生氣胸時胸痛程度不劇烈，易漏診或誤診［2］，導致病情惡化。老年COPD急性發作多伴呼吸道急性感染及水電解質紊亂、酸堿失衡，合并自發性氣胸臨床表現與肺壓縮比例不呈正相關，部分患者肺壓縮＜20%時即可出現嚴重的心肺功能衰竭，尤其張力型氣胸患者病情進展快，常危及生命，應引起臨床醫護人員高度重視。

老年COPD患者出現不能用原發病解釋的突發胸悶、氣急、呼吸困難或陣發性劇咳，伴氣管移位，單側或局部呼吸音消失;或患者憋悶、心悸、大汗、紫紺迅速加重，出現不能用急性心腦血管疾病解釋的休克征象;或懷疑重癥哮喘、嚴重肺部感染，抗感染、支氣管擴張劑等正規治療，甚至加大劑量或建立人工氣道后患者癥狀無明顯改善時［3］，均應高度警惕自發性氣胸的存在。X線檢查為確診老年COPD合并自發性氣胸最基本、最主要的方法，對高度懷疑氣胸而胸部X線檢查不能確診者，可行胸部CT檢查，也可經診斷性胸腔穿刺確診。臨床應注意與巨大肺大皰、成人先天性肺囊腫及心肌梗死等疾病相鑒別。

老年COPD合并自發性氣胸患者病情重、進展快、預后較差，須綜合分析患者病因、氣胸類型、部位及壓縮情況、臨床表現等，制定個性化治療方案，氣胸一旦確診，即給予抽氣、胸腔閉式引流治療，單純抽氣治療不理想者給予胸腔閉式引流;對呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的交通性、張力性氣胸，或氣胸反復發生者，無論肺壓縮超過20%與否，均應盡早行胸腔閉式引流治療。胸腔微創置管法采用11FBS醫用導管閉式引流治療老年COPD合并自發性氣胸，創傷小，可避免反復穿刺抽氣，材料方便易備、操作簡單、安全性好，適于基層醫院應用［4］。同時積極治療原發疾病，控制感染，加強營養支持，糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，防治并發癥。本組3例經內科治療失敗者轉外科手術治療。

對氣胸反復發作、久治不愈者，可行胸膜粘連術，胸腔內注入50%葡萄糖液、20%滅菌滑石粉、紅霉素等，造成無菌性胸膜炎，促使胸膜粘連以免復發;對經內科保守治療肺復張不佳、存在支氣管胸膜瘺、廣泛胸膜粘連限制肺部復張以及雙側自發性氣胸者，若患者自身條件許可，應及早選擇手術治療，以提高老年COPD合并自發性氣胸患者治愈率，改善患者生活質量。

［1］黃紹光.肺內科新進展.北京:人民衛生出版社，2000:361-366.

［2］Adel AK，Bazerbashi S，Ben-Nakhi M，et al.Risk factors of spontaneo-us pneumothorax in Kuwait.Med Princ Pract，2006，15:338-342.

［3］顧體軍.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有創機械通氣31例治療體會.實用臨床醫藥雜志，2008，12(9):81-82.

［4］馬躍東.胸腔微創置管術治療老年慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸.中國基層醫藥，2010，17(1):109-110.