注射用藥過程中突發嚴重不良反應4例與討論

劉力

本院出現了分別由注射用果糖二磷酸鈉、首次靜脈滴注右旋糖酐40和低濃度滴注氨茶堿引起休克性癥狀的病例，另外一例青年男性則在靜脈滴注左氧氟沙星過程中突發低血糖昏迷，說明注射給藥方式具有的潛在風險性。這些患者的藥物不良反應癥狀具有的突然性和嚴重性出于醫護人員的預料之外，提示應增強對注射藥物潛在風險的認識與防范。

1 果糖二磷酸鈉在靜脈滴注初期出現休克的病例與誘因分析

1.1 注射用果糖二磷酸鈉引起休克的病例 患者，男，72歲，2007年12月1日因出現快速房顫和肺部感染在急診科就醫，給予注射用果糖二磷酸鈉靜脈滴注。滴至約1 min時，患者突發大汗、面色蒼白，主述胸悶、眼前發黑和便意頻仍，隨之短時間意識喪失。查BP60/38 mm Hg，HR108次/min，SpO280～98%。立即給氧，地塞米松15 mg入壺滴入，生脈注射液60 ml加入到0.9%氯化鈉注射液250 ml中滴入，間羥胺20 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml中滴入，20 min后癥狀緩解。

1.2 注射用果糖二磷酸鈉致患者休克的可能誘因 臨床醫師雖將該病例報告為過敏性休克，但認為注射用果糖二磷酸鈉為小分子糖代謝中間產物，長期使用未見皮疹、發熱病例，懷疑存在其他的不良反應誘因。藥師查閱文獻資料證實，多種非過敏因素［1］也可以使注射用果糖二磷酸鈉引起明顯的不良反應癥狀。

1.2.1 注射速度過快的因素 按公斤體重給予注射用果糖二磷酸鈉的劑量在5 min內達到500 mg時，或1 h內達到1500 mg時，幾乎所有的患者均可發生心絞痛樣疼痛，心臟患者更為敏感。而本例患者因出現快速房顫就醫，滴注果糖二磷酸鈉的速度過快可能是引起休克的主要誘因。

1.2.2 遺傳性磷酸果糖醛縮酶缺乏癥因素 果糖和果糖二磷酸的代謝都需要果糖醛縮酶的參與。遺傳性磷酸果糖醛縮酶缺乏癥患者不能耐受果糖類藥物，即使靜脈注射很小的試驗劑量藥物也可以產生低磷酸鹽血癥、低血糖癥、果糖尿、昏迷和休克。

1.2.3 其他的誘因 果糖二磷酸鈉可促進鉀離子向細胞內的轉移，在血清低鉀狀態下使用有可能誘發或加重心臟不良反應癥狀。果糖二磷酸鈉水解造成大量無機磷進入體循環可致急性毒性，該藥還具有導致血清乳酸濃度升高的潛力。臨床在使用注射用果糖二磷酸時，有必要對上述不良反應誘因有所了解。

2 注射用右旋糖苷40引起過敏性休克的病例與成因

2.1 注射用右旋糖苷40引起過敏性休克的病例 患者，女，28歲，體重55 kg，病歷號S00035859，于2009年1月8日剖宮產后靜脈滴注右旋糖苷40抗血栓預防治療。用藥至5 min時患者突感胸悶、憋氣、口唇發紺，立即停藥，測得BP為110/70 mm Hg，HR 90次/min，心律齊，給予心電圖監護，給氧，地塞米松20 mg入壺靜脈滴注。在治療過程中，患者血壓突然降至60/30 mm Hg，HR 117 次/min，R 27 次/min，呈現休克狀態。給予多巴胺40 mg入壺靜脈滴注，潑尼松龍40 mg滴注，血壓回升至140/110 mm Hg，HR 130次/min，SpO295%，癥狀緩解。30 min后，患者再度突發過敏性休克，出現喉頭水腫癥狀，BP為60/40 mm Hg，給予腎上腺素1 mg入壺靜脈滴注，行氣道切開術，過敏性休克癥狀得到穩定的緩解，BP100/70 mm Hg，HR 110次/min，R 25次/min，SpO299%。整個搶救過程共歷時4 h。患者一周后安全出院。

2.2 對本例注射用右旋糖苷40引起過敏性休克的討論 據文獻介紹［2］，右旋糖苷類藥物系由葡萄糖聚合為特殊螺旋結構的大分子產物，具有強抗原性質，過敏反應發生率0.26%，病死率12.79%。過敏反應多數在輸入5～10 ml時出現，極少數在用藥多日后出現遲發性喉頭水腫。在人類腸道內發現存在著產生右旋糖苷的微生物，首次用藥即可能引起過敏反應。本例患者為首次使用注射用右旋糖苷40，在靜脈滴注至5 min時出現過敏反應癥狀，且在滴注地塞米松過程中加重為休克，在休克癥狀緩解30 min之后再度休克并出現喉頭水腫。應高度注意注射用右旋糖苷40這些獨特的過敏反應表現。

3 氨茶堿注射液所致較嚴重不良反應病例與可能的誘因

3.1 氨茶堿注射液引起心悸與血壓降低的病例 患者，女，61歲，體重55 kg，門診臨時病歷，既往健康狀況與用藥情況不詳，于2010年2月27日因慢性阻塞性支氣管炎合并感染給予氨茶堿250 mg溶于250 ml注射溶媒中靜脈滴注。當藥物滴至約10 min時，患者面色蒼白，主述胸悶、心悸，血壓一過性降至90/30 mm Hg，出現休克前驅狀態。立即停藥，送急診科治療。給氧，給予5%葡萄糖注射液靜脈滴注，血壓升至145/75 mm Hg，心電圖監護，示竇性心律，律齊，HR80次/min，胸悶與心悸癥狀減輕。患者受家屬情緒激動的影響，在不良反應發生3 h后再度感到心悸、氣短，心電圖示ST-T改變，竇性心律，HR 60～80次/min，血壓升至180/100 mm Hg，舌下含服硝苯地平片10 mg，血壓下降至135/87 mm Hg，HR 76次/min，觀察1 h后血壓與心率基本穩定，患者同意離院。

3.2 不良反應可能與靜脈滴注速度過快有關 患者根據以往的用藥經驗，認為此次滴注氨茶堿的速度偏快。主治醫師也持相同看法。文獻認為，氨茶堿注射過速可引起頭暈、心悸、心律失常，甚至血壓劇降［3］。故給予氨茶堿的前5～10 min滴速要慢一些。

3.3 氨茶堿藥物相互作用因素值得重視 藥師通過患者家屬了解到，患者正在服用止咳平喘的中藥制劑，詳細情況未予提供。麻黃是止咳平喘的要藥，而小劑量麻黃堿就可明顯增強茶堿的毒性［4］，提示在使用氨茶堿注射液時不要忽視藥物相互作用的因素。

4 左氧氟沙星注射液致年輕患者低血糖昏迷與可能的誘因

4.1 左氧氟沙星注射液引起年輕患者低血糖昏迷的病例患者，男，24歲，體重65 kg，門診臨時病歷，既往健康。于2010年10月9日因上呼吸道感染、扁桃體炎、發熱在門診就醫，給予左氧氟沙星500 mg溶于250 ml的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。當藥物滴至約20 min時，患者主述惡心，隨之昏迷，出冷汗，血壓60/20 mm Hg，心率38次/min，判斷為低血糖反應。立即靜脈滴注5%葡萄糖注射液，并在清醒后給予糖塊食用，癥狀緩解，身體恢復正常。

4.2 促進左氧氟沙星注射液引起低血糖反應的可能誘因本例男性年輕患者無基礎性疾病，在靜脈滴注左氧氟沙星過程中突發低血糖昏迷使護理人員感到意外，初步分析認為與以下因素有關:患者因經濟原因發熱多日未及時就醫，進食少并且機體消耗增加，加之用藥前未用早餐而處于饑餓狀態，故增強了對藥物誘發低血糖反應的敏感性。

5 討論

上述病例說明，在注射用藥時可能出現藥品說明書未予介紹或介紹不充分的不良反應。臨床醫師認為注射用果糖二磷酸鈉并無顯著的致敏能力，又不能從藥品說明書中知曉滴速過快、磷酸果糖醛縮酶缺乏癥和藥物促進鉀離子向細胞內轉移等諸多因素也可引起明顯的不良反應癥狀，以至于對患者靜脈滴注該藥僅1 min突然休克感到意外和難以解釋。護理人員對患者在靜脈滴注氨茶堿出現的血壓驟降、心悸等癥狀也感到意外，因為是將藥物250 mg加入到250 ml溶媒中靜脈滴注。而低濃度靜脈滴注該藥在以往很少出現明顯的不良反應癥狀。依照藥品說明書，氨茶堿250 mg可用50%葡萄糖注射液稀釋至20～40 ml靜脈注射，注射時間不得短于10 min。氨茶堿毒副反應與疾病狀態、肝腎功能、年齡、性別、體重和飲食攝入情況都有一定的關系，說明低濃度靜脈滴注的速度也要因人而異，并要考慮到藥物相互作用因素。藥品說明書對氨茶堿藥物相互作用的內容介紹較多，而實際情況更為復雜。如文獻認為頭孢噻肟可使茶堿血藥濃度明顯升高，頭孢呋辛也可升高茶堿的血藥濃度，而麻黃堿則可明顯增強茶堿的毒性。建議在使用氨茶堿注射液之前告知患者該藥容易引起不良反應，使患者對藥物不良反應有比較正確的認識與心理準備，以此規避由不良反應引起醫患糾紛。由注射用右旋糖苷40引起休克的患者恰好是有臨床經驗的護理人員，在出現胸悶、憋氣癥狀時準確判斷出將出現過敏性休克，并迅速自行停藥和呼救而獲救。由此提示，單間病房患者不能在脫離監護的情況下使用注射藥物。注射用右旋糖苷40所致過敏性休克的復發，和用藥多日后出現遲發性喉頭水腫的文獻報道，都說明該類藥物不適宜門診患者使用。以上病例提示，在注射給藥最初的10 min內要警惕發生嚴重不良反應。

本院臨床對左氧氟沙星引起的出汗、胸悶、心悸、心電圖改變、昏迷等癥狀一度都歸結為過敏反應，藥師建議還要考慮到與低血糖反應［5］或心臟功能障礙［6］有關的因素。該建議得到了醫護人員的重視。像本例左氧氟沙星所致昏迷的患者，以往要送至急救科，多使用皮質激素類藥物治療。此次護理人員判斷患者為低血糖反應，就地靜脈滴注葡萄糖注射液，隨后又給予含糖食品，提高了救治的速度和針對性。口服葡萄糖液可短時內攝入較大劑量的葡萄糖，并因大腸抑肽酶的介導作用使升血糖效果比注射葡萄糖明顯。臨床在處置藥物性低血糖癥狀時應考慮到這一點。

［1］賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全.北京:人民衛生出版社，2002:1415-1416.

［2］賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全.北京:人民衛生出版社，2002:1259-1262.

［3］任其昌，章六濱，丁力.藥物不良反應與臨床使用注釋.沈陽:沈陽出版社，1999:410-412.

［4］賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全.北京:人民衛生出版社，2002:1147-1154.

［5］Saraya A，Yokokura M，Gonoi T，et al.Effects of fluoroquinolones on insulin secretion and β-cell ATP-sensitive K+channels.European Journal of Pharmacology，2004，497:111.

［6］Amankwa K，Subramaniam C，James E，et al.Torsades de pointes associated with fluoroquinolones:importance of concomitant risk factors. Clinical Pharmacology and Therapeutics，2004，75(3):242.