分工與合作:初級醫療保健中的團隊建設

眾所周知，醫療保健是一項團隊服務。然而創建并發展一支成功的醫療團隊并非易事。若要在初級保健中建立高效的團隊，我們倡導一個創新的團隊模型和一系列重要特點。我們將這個團隊模型稱為“分工與合作”。

1 “分工與合作”理念

“分工與合作”既是一種理念的轉換，也是一種具體的行動計劃。這種理念 (文化)轉變使得醫療實踐的主體從“我”變成了“我們”。“我”指單純的醫生與助手模型，即臨床醫生承擔所有責任，做出所有決定，分配任務給其他的團隊成員——他的助手們。“分配任務給其他成員”意味著團隊建設就是要讓團隊的其他成員分擔醫生的任務，而其他成員往往抵觸這樣的任務分配。

“分工與合作”中“我們”意味著重新分配的不僅是任務，更有責任，即所有的團隊成員都要對患者的健康負責，同時他們為患者康復所做的努力也會得到認可與肯定。患者是整個團隊的患者，并不是專屬于醫生的患者。

具體來說，“任務分配”(“我和助手”)與“分工與合作”(“我們”)有著怎樣的區別?“分工與合作”模型具備以下特點:共同的辦公地點、所有團隊成員共同制定的具體目標、團隊工作流程、培訓、團隊例會、基本原則及最為重要的長期醫囑。

1.1 共同的辦公場所 共同的辦公場所是指包括臨床醫生在內的所有團隊成員，在同一個辦公室辦公，以便于隨時隨地的交流。共同的辦公場所可以檢驗從“我”到“我們”的理念轉換，因為很多醫生不愿放棄獨立的辦公室。與團隊其他成員分享辦公場所，臨床醫生可以學著尊重他們的工作。

1.2 團隊目標 團隊制定的具體目標使臨床醫生與其他成員共同對患者的健康負責。具體目標如:“到2013年1月1日，結腸癌篩查率由25%增長到75%”或者“到2012年7月1日，糖尿病患者中糖基化血紅蛋白＞9的患者比例由20%降低到10%。”

1.3 制定團隊工作流程 工作流程的制定需要整個團隊針對初級保健的每個步驟制定一個細致的流程圖，如進行患者群管理 (確保所有患者接受到循證的預防及慢性病管理服務)。制定工作流程，可使團隊分工、成員合作更為明確順暢。事實上，制定工作流程本身就是團隊建設的過程。

1.4 團隊培訓、例會和期望值 對團隊成員進行培訓以使之承擔各自職責是十分必要的。初始培訓、強化培訓，并輔以指導和反饋，使團隊成員能夠熟練地掌握先進技能。團隊例會開展強化課程，而每天的晨會可布置當天的工作任務。對于溝通和決策，團隊需要制定基本原則——如誰掌握決策權，準時參會可得到何種獎勵，如何對待不合作的團隊成員等，以此促進團隊凝聚力和團隊精神。

1.5 長期醫囑 臨床的領導者制定長期醫囑，從而使其他團隊成員分擔對患者的照顧責任，是十分必要的。如果沒有長期醫囑，那將改變不了醫生承擔所有責任和決策的局面。長期醫囑是由“我”向“我們”過渡的重要機制。在高效的初級保健診所中，護士有權對葡萄球菌及衣原體培養或尿道感染陽性結果但并無并發癥的患者利用長期醫囑來治療。某些診所中，醫學助理無需詢問醫生便可利用長期醫囑為兒童和成人進行常規免疫接種。另外一些診所中，護士和醫學助理可對控制良好的患者獨立開具一直服用的控制高血壓或膽固醇藥物。長期醫囑是“分工與合作”模式存在的前提。

2 相關案例介紹

只有當團隊成員在提供服務的過程中體會到快樂和滿足，“分工與合作”的團隊模型才能獲得成功。Roth和Markova將“工作中的快樂”定義為從一項與團隊成員及患者合力完成的工作中獲得的滿足感。他們強調快樂來源于三種基礎團隊工作:團隊成員間的相互信任、所有團隊成員參與決策、及時充分的溝通。Markova等強調了在家庭醫學住院醫培訓診所中進行新舊模式轉換所面對的挑戰。他們指出，要創建高效的團隊，必須設定團隊成員的崗位職責、晨會制度及對領導者非權威技巧使用的培訓。Tapp等將一個多學科團隊融入一個社區診所，為控制較差的糖尿病患者提供綜合醫療服務。團隊由內科醫生、護士、行為醫學實習生、藥劑師、社工、信息技術專員、辦公室文員組成。每個人都有明確的分工:實習生幫助患者制定行為改變行動計劃，藥劑師對患者進行及時藥物滴定的相關教育，信息技術專員確認診療延期的患者。

文章中描述的這些診所逐步地將任務從醫生分配到其他團隊成員身上，但仍未能實現向“分工與合作”模式的完全轉變 (注:以上文獻均來源于Journal of the American Board of Family Medicine，2012年25卷2期)。

3 為何要建立團隊?

第一，初級保健診所的服務人群龐大，而初級保健醫生又很短缺，單憑醫生無法完成工作任務。如果初級保健醫生獨立地向2 500名患者提供慢性病及預防照顧，每天需要花費18個小時，因此需要建立一個團隊來分擔慢性病和預防照顧的各項任務。第二，要提供以患者為中心的服務，要求診所的員工提高自身的業務水平。一個功能健全的團隊，由護士、藥劑師、醫學助理擔當健康教練，能極大地提高診所慢性病和預防照顧能力，進而提高醫療服務的可及性。

最后，“分工與合作”模式要求醫生做出適當改變。一些醫生拒絕“分工與合作”模式，主要出于以下四點原因:第一，其他團隊成員可能缺少相應的培訓，以至于不能擔當某些責任;第二，他們可能沒有建立提供高質量服務的責任感;第三，他們可能沒有時間來承擔其他職責;第四個原因并不合理，即有些醫生認為“只有我能做好”。只有把前三個問題解決了之后，第四個問題才能迎刃而解。要確保其他團隊成員得到相應、適宜的培訓，安排醫生與其他員工配合工作，分析工作流程以確保每個人都有充足的時間和資源。如果能克服這些障礙，很多醫生將能夠享受“分工與合作”的工作模式。