小康型鄉鎮醫院實施闌尾炎病種臨床路徑的現狀分析

韓 鋒，沈恒山，王建良，陳偉紅，戴俊忠，丁厚中

我國衛生部有關專家研究制定了22個專業112個病種的臨床路徑［1］，是針對某一疾病在總結前人成熟技術和成熟經驗的基礎上建立一套標準的流程路線，是指引醫生實施診療行為的路線，起到規范指引醫生診療行為、降低醫藥成本和醫療收費、保證醫療質量和醫院質量、加強醫院管理等作用［2－4］。江蘇省昆山市已在江蘇乃至全國率先實現了小康，我院作為中國小康的樣板城市的鄉鎮衛生院，從2010年開始實施“急性闌尾炎病種臨床路徑”方案，包括急性闌尾炎及慢性闌尾炎手術治療臨床路徑的實施，現就實施效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年11月我院收治的手術治療的闌尾炎患者185例為研究對象，均實施闌尾炎病種臨床路徑，其中男90例，女95例;年齡8～82歲。

1.2 方法 總結分析患者的疾病種類、術前檢查、誤診或漏診原因、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用和預后情況。

2 結果

185例患者中，急性化膿性闌尾炎123例，急性單純性闌尾炎30例，壞疽性及穿孔性闌尾炎21例，慢性闌尾炎11例。術前檢查:123例患者查血常規、尿常規、心電圖;90例患者查腹部B超，14例 (15.6%)提示闌尾炎、腹腔積液、包塊;78例查腹部平片，3例 (3.8%)提示腸腔積氣、積液。術中及術后7例患者誤診或漏診，其中2例右側異位妊娠破裂出血、1例術中探查示右半結腸腫瘤行結腸癌根治術，1例右側腰部帶狀皰疹病毒感染，1例闌尾類癌 (早期)，1例出現右側腎積水及右側輸尿管擴張，1例闌尾周圍膿腫。手術時間15～100 min，平均45 min;術中出血量10～200 ml;住院時間4～10 d，平均6.5 d。住院費用2 980～4 560元，平均3 650元;其中治療費用1 320～1 580元，平均1 410元;用藥費用450～1 560元，平均980元。預后:115例4～5 d痊愈出院，62例6～7 d痊愈出院，3例出現切口感染、2例切口脂肪液化術后8～12 d痊愈出院，1例腹腔殘余膿腫、1例炎性腸梗阻12～14 d痊愈出院，1例糞瘺19 d痊愈出院。

3 討論

3.1 闌尾炎誤診率較高，闌尾炎是外科最常見疾病，其病因是闌尾腔阻塞、細菌入侵。按臨床病理分為4種:急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。闌尾炎病種臨床路徑適用于前3種的手術治療，在我院實施此病種臨床路徑過程中，有7例患者中止臨床路徑的實施，退出臨床路徑原因主要有:漏診、誤診、術后出現并發癥。右半結腸癌［5－6］、右側異位妊娠破裂出血、腰部帶狀皰疹病毒感染 (早期)、闌尾類癌 (早期)、右側輸尿管結石及闌尾周圍膿腫等，與急性闌尾炎不易鑒別。臨床上缺乏確診闌尾炎的實驗室檢查，闌尾炎的診斷主要是根據病史、腹部體征、實驗室檢查及臨床醫生的經驗，即使予以腹部CT或磁共振檢查等先進儀器檢查也難以確診，尤其慢性闌尾炎，X線鋇劑灌腸透視觀察充盈情況及鋇劑殘留診斷，確診也較為困難。

3.2 術后患者住院時間長短不一，有多種原因。患者住院延長，醫療費用增長;人為因素;家屬陪同，影響家庭生活節奏，認為浪費人力、物力、財力;對患者疾病缺乏規范化治療，醫護人員不能有效地觀察手術切口愈合情況、胃腸功能的恢復。患者對疾病規范治療的理解及配合需要全體醫護人員解釋，說明臨床路徑的重大意義及需要。身體條件好、手術過程順利、恢復較快的病例住院時間縮短，節省了醫療資源;病情重、體質差的患者可適當延長住院時間，及時處理術后并發癥。針對該病種術后一級護理，適當調整為老年患者、兒童及體質較差患者，能減輕醫護人員的工作量，同時提出了恢復快的患者，建議闌尾炎臨床路徑實施縮短住院時間，減少患者在醫院的醫療費用，體現出“以人為本、以病人為中心”的服務理念。

3.3 同樣實施此病種臨床路徑，住院費用相差較大，尤為突出的是用藥方面。病種臨床路徑實施方案之初還未提出術后抗生素的規范用藥，但在2011年下半年衛生部提出“抗生素專項整治”，將術后的藥物治療 (尤其抗生素)列入闌尾炎臨床路徑實施方案，包括用藥的品種、規格、劑量、使用的時間等，規定停止使用抗生素的指征，如術后體溫恢復正常、腹部體征除切口疼痛外無其他陽性體征、復查血常規觀察白細胞計數及其分類無明顯異常情況等。本研究認為，闌尾炎術后患者體質較好，無發熱及腹部異常體征，血常規檢查均正常，可停用靜脈滴注抗生素，可適當口服抗生素預防感染。住院費用的差距主要是術后藥物的應用，要杜絕濫用抗生素、過度檢查、過度治療，做到合理檢查及合理治療。

3.4 術前檢查中行B超檢查按具體情況而定［7］，以該病種臨床路徑實施方案，術前B超檢查不作統一規定，術前B超檢查不能確診急性闌尾炎或慢性闌尾炎，但術前腹部B超檢查能排除回盲部腫瘤、闌尾膿腫、右側泌尿系疾病;對女性、老年、兒童闌尾炎患者應適當術前做B超檢查，以排除一些易誤診的疾病。目前，闌尾炎疾病還沒有儀器能確診，這也是闌尾炎誤診率較高原因之一。

臨床路徑的實施，使得醫療行為規范化，而不是機械化，結合患者的實際病情，靈活調整診療措施，制定特殊患者個體化的診療方案，發揮醫生的主觀能動性。

本研究人為因素較多，病患間個體經濟條件差別大，存在一定的不足及局限性，建議在今后工作中適當優化診療過程，細化臨床路徑實施流程，充分發揮醫生的主觀能動性，節省醫療資源，減少醫療成本。根據病情的需要增加必須的醫學檢查，適當調整治療方案，減少誤診、漏診，為患者提供更好的醫療服務。

江蘇省昆山市連續多年排名中國百強縣之首，在江蘇乃至全國率先實現了小康，作為中國小康的樣板城市的鄉鎮衛生院是基本醫療衛生實踐的重要機構，肩負著我國廣大農村居民醫療衛生保健重任。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“不同類型鄉鎮衛生院科技綜合示范及相應產品開發”項目“小康型鄉鎮衛生院技術集成綜合示范四”課題東部沿海發達地區系列研究報告之一，根據近幾年來我院推行和實施國家衛生部的臨床路徑工作中以闌尾炎臨床路徑實施的經驗，深刻體會到實施的臨床路徑對醫療規范、節約費用都大有益處，值得在鄉鎮醫院全面實行，同樣，對實現我國政府全面建設小康社會目標具有重要意義。

1 衛生部.關于開展臨床路徑管理試點工作的通知 ［Z］.衛醫政發〔2009〕116號.

2 王影.實施臨床路徑管理 促進醫療質量和效率的提高［J］.中國醫藥指南，2012，10(10):408－410.

3 戴力輝，趙亮，姚園，等.對公立醫院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識與思考［J］.現代醫學管理，2010，36(3):12.

4 楊景玉，高琳琳，胡穎新，等.基于消化性潰瘍臨床路徑的健康教育及其實施效果分析［J］.中國全科醫學，2010，13(1):83.

5 張永旺，王健.結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎原因分析 ［J］.河北醫藥，2012，34(16):2431－2432.

6 徐文樣，鄧等良.右半結腸腫瘤誤診為闌尾炎的臨床分析［J］.醫學信息，2010(5):1470－1471.

7 周曉敏，溫莉婷.急性闌尾炎患者171例超聲診斷與鑒別診斷臨床分析［J］.陜西醫學雜志，2012，41(8):1085－1086.