多方位“透視”心肌梗死病因

盡管冠狀動脈 (冠脈)粥樣硬化是導(dǎo)致心肌梗死的最主要原因，但仍有10%～15%的心肌梗死患者冠脈造影時無明顯異常或者非動脈粥樣硬化性改變，即任何可以引起冠脈血流量減量和 (或)心肌耗氧量增多的疾病均可導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生，而且與動脈粥樣硬化所致心肌梗死的發(fā)病機(jī)制不同，治療原則也有所不同。例如 (1)甲狀腺功能亢進(jìn)。本病誘發(fā)冠脈痙攣多見于55歲以下、絕經(jīng)前、無冠心病危險因素的女性;半數(shù)患者累及左主干，多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性血管痙攣。 (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。SLE心臟病變可累及心包、心肌、冠脈、瓣膜和傳導(dǎo)系統(tǒng)，冠脈受累包括4種病理生理機(jī)制:動脈粥樣硬化、炎癥、血栓形成及痙攣。(3)白塞病。本病累及心臟科表現(xiàn)為心肌炎、心包病變、心肌梗死、心瓣膜脫垂、心臟擴(kuò)大等，冠脈病變可以為動脈瘤或狹窄，也可以是血管炎引發(fā)冠脈痙攣。(4)人工置入機(jī)械瓣。機(jī)械瓣血栓形成、脫落栓塞以腦血管最常見，冠脈相對少見，以前降支栓塞最為常見，這可能與前降支相對粗大、血流量大有關(guān)。

在絕大多數(shù)情況下，心肌梗死都是由冠脈粥樣硬化斑塊破裂、誘導(dǎo)急性血栓形成、堵塞冠脈血管所致。但是，繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的冠脈性疾病有時也可導(dǎo)致心肌梗死。目前，急性冠脈綜合征 (ACS)診治指南已在心血管醫(yī)生中受到相當(dāng)重視和普及。尤其是冠脈造影和介入治療技術(shù)的普及，使很多醫(yī)生慣性思維把心肌梗死直接歸咎于冠脈粥樣硬化，對治療也所謂標(biāo)準(zhǔn)化介入+搭橋，非常容易忽視其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致冠狀動脈性疾病，以至于不能準(zhǔn)確針對病因進(jìn)行治療。(1)冠脈粥樣硬化。類似粥樣的脂類物質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜形成斑塊，造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛;若斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生心肌梗死，甚至猝死。(2)冠脈痙攣。心外膜下傳導(dǎo)動脈發(fā)生一過性收縮，引起冠脈部分或完全閉塞導(dǎo)致心肌缺血，是臨床多種心臟缺血性疾病 (如變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、猝死)的基本病理改變。(3)冠脈炎。原發(fā)性或繼發(fā)性血管炎可引起冠脈炎，發(fā)生內(nèi)膜增生、壁增厚變硬、管腔狹窄、冠脈瘤形成、血栓形成、冠脈痙攣及粥樣硬化等，最終使管腔完全閉塞。(4)冠脈栓塞。冠脈栓塞原因分為感染性和非感染性。常見病因包括左房室瓣和主動脈瓣瓣膜病、人工瓣膜、左心腔附壁血栓及冠脈介入。